生活事件量表

生活事件量表 性别： 年龄： 职业： 婚姻状况： 填表日期： 年 月 日 指导语：下面是每个人都有可能遇到的一些日常生活事件，究竟是好事还是坏事，可根据个人情况自行判断。这些事件可能对个人有精神上的影响(体验为紧张、压力、兴奋或苦恼等)，影响的轻重程度是各不相同的。影响持续的时间也不一样。请您根据自己的情况，实事求是地回答下列问题，填表不记姓名，完全保密，请在最合适的答案上打钩。事件发生时间性质精神影响程度影响持续时间 生活事件名称未发生一年前一年内长期性好 事坏 事无影响轻 度中 度重 度极重三月内半年内一年内年以上 备注 举例：房屋拆迁 家庭有关问题 1恋爱或订婚 2恋爱失败、破裂 3结婚 4自己(爱人)怀孕 5自己(爱人)流产 6家庭增添新成员 7与爱人父母不和 8夫妻感情不好 9夫妻分居(因不和) 10夫妻两地分居(工作需要) 12配偶一方有外遇 13夫妻重归于好 14超指标生育 15本人(爱人)作绝育手术 16配偶死亡 17离婚 18子女升学(就业)失败 19子女管教困难 20子女长期离家事件发生时间性质精神影响程度影响持续时间 生活事件名称未发生一年前一 年内长期性好 事坏事无影响轻度中 度重度极重三 月内半年内一年内一年以上 备注 21父母不和 22家庭经济困难 23欠债500元以上 24经济情况显著改善 25家庭成员重病、重伤 26家庭成员死亡 27本人重病或重伤 28住房紧张 工作学习中的问题 29待业、无业 30开始就业 31高考失败 32扣发奖金或罚款 33突出的个人成就 34晋升、提级 35对现职工作不满意 36工作学习中压力大(如成绩不好) 37与上级关系紧张 38与同事邻居不和 39第一次远走他乡异国 40生活规律重大变动(饮食睡眠规律改变) 41本人退休离休或未安排具体工作 社交与其他问题 42好友重病或重伤 43好友死亡 44被人误会、错怪、诬告、议论 45乔人民事法律纠纷事件发生时间 性质 精神影响程度 影响持续时间 生活事件名称未发生一年前一年内长期性好 事坏 事无影响轻 度中 度重 度极 重三月内半年内一年内一 年以上 备注 46被拘留、受审 47失窃、财产损失 48意外惊吓、发生事故、自然灾害 如果您还经历过其他的生活事件，请依次填写 49 50正性事件值：家庭有关问题：负性事件值：工作学习中的问题：总值：社交及其他问题：