【中医诊断学】八纲辨证

.中 篇 辨 证绪论：一、 辨证论治是中医学的特色与精华辨证论治是中医学的特色与精华，是中医在诊治疾病时应当遵循的原则。对疾病进行辨证诊断，是中医学应有的、独特的内容，它是治疗时立法处方的主要依据。无论疾病病种是否明确，辨证论治都能够根据每个人的具体病情进行灵活地处理，从而大大丰富了中医学对疾病的处理能力。二、 证的内涵“证”是中医学特有的理性概念，是哲理、医理与临床实践的结合，是认识论、科学观与生命科学、医学实际内容的结合。三、 辨证的方法与关系临床辨证的一般思维规律，是在中医学理论的指导下，通过对症状、体征等病情资料的综合分析，先明确病位、病性等辨证纲领，再确定辨证具体要素，然后形成完整准确的证名。八纲辨证是辨证的纲领，属于纲领证；病性辨证是辨别证候的性质，属于基础证；脏腑辨证是以病位为主的辨证方法，属于具体证；此外，还有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等，也是中医学辨证分类的方法。第七章 八纲辨证【教学目的】 熟悉八纲、八纲辨证，八纲证候相兼、错杂、转化、真假等概念；掌握八纲基本证候的临床表现，熟悉其证候分析。【教学内容】八纲、八纲辨证的概念与源流。表里辨证：表证（及半表半里证）、里证的概念、临床表现、证候分析、鉴别要点。寒热辨证：寒证、热证的概念、临床表现、证候分析、鉴别要点。虚实辨证：实证、虚证的概念、临床表现、证候分析、鉴别要点。阴阳辨证：阴证、阳证的概念、临床表现、证候分析、鉴别要点。八纲证候相兼、错杂的含义、类型；证候真假的含义、类型、证候特征、病机、辨证要点；证候转化的含义、类型、实质。八纲辨证的意义。【教学要求】 一、八纲辨证的概念与源流 了解八纲作为辨证纲领的意义。 熟悉八纲辨证的概念；表里、寒热、虚实、阴阳各自的辨证意义。 二、八纲基本证候 熟悉表与里、表证与里证概念的相对性；表里两纲的辨证意义。熟悉半表半里证的概念、临床表现。掌握表证的概念、临床表现、证候分析、辨证要点；里证的概念、形成里证的三类原因。 熟悉寒热辨证的意义；寒证与热证的鉴别要点、证候分析。掌握寒证与热证的概念、临床表现。 熟悉虚实辨证的意义。掌握虚证与实证的概念，实证、虚证的一般临床表现。 熟悉阴阳两纲归类证候的依据与内容。 三、八纲证候间的关系 熟悉证候相兼的概念；证候相兼的常见证型；表虚证与表实证的概念、临床表现、鉴别要点。 了解证候错杂的概念；证候错杂（夹杂）的常见证型。熟悉证候错杂中，矛盾的双方均反映疾病的本质，辨证时主要分析其中的主次缓急。 熟悉证候真假的概念；证候真假的四种类型。掌握真寒假热证与真热假寒证的概念、临床表现、辨证要点；真虚假实证与真实假虚证的概念。熟悉真热假寒证与真寒假热证、真虚假实证与真实假虚证的基本病机。 熟悉证候转化的概念；证候转化的三种类型；表里出入的含义；里邪出表、虚证转化为实证的本质。掌握寒证转化为热证、热证转化为寒证、实证转化为虚证的概念。 四、八纲辨证的意义 熟悉八纲辨证的特点；八纲作为辨证纲领的意义；八纲基本证候及其相互间的联系。【教学方法和参考学时】理论讲授。6学时。绪 论一、八纲辨证的概念： 八 纲: 指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。八纲辨证：根据病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别疾病现阶段病变部位的浅深、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，以作为辨证纲领的方法，称为八纲辨证。病位浅深 表证、里证病情性质 寒证、热证邪正盛衰 虚证、实证 病证类别 阴证、阳证八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，它能把错综复杂的临床表现，分别概括为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证，再进一步归纳为阴证、阳证两大类。就是说，对于任何一种证候，从大体病位来说，总离不开表或里；从基本性质来说，一般可区分为寒与热；从邪正斗争的关系来说，主要反映为实与虚；从病证类别来说，都可归属于阴或阳。因此，八纲辨证是中医辨证的纲领，是用于分析各种疾病共性的辨证方法，在诊断过程中能起到执简驭繁、提纲挈领的作用。二、八纲之间的相互关系八纲辨证突出地反映了中医学辨证思维的特点。虽然八纲辨证主要将各种证候概括为四对纲领性证候，每对证候的双方都有与另一方区分的临床表现，但是这并不意味着把临床上各种证候只是划分为八个孤立而毫不相关的、界限分明的区域，而是八纲之间既相互区别，又相互转化、相互联系、相互错杂。因此，对于八纲辨证，既要掌握八纲的基本证候，又要熟悉八纲之间相互组合形成的各种复合证候类型。三、八纲辨证源流：源于内经：内经虽无“八纲”这一名词，但却有八纲具体内容的散在性论述，并且基本确定了其相互间的辨证关系。具体运用于伤寒杂病论：伤寒杂病论已具体运用八纲对疾病进行辨证论治，如方隅曾在医林绳墨中说：“仲景治伤寒，着三百九十七法，一百一十三方，然究其大要，无出乎表里虚实阴阳寒热，八者而已。”发展于明清：到了明代，八纲辨证的概念与内容，已为许多医家所重视和接受，如陶节庵伤寒六书伤寒家秘的本中说：“审得阴阳表里寒热虚实真切，复审汗下吐温和解之法，治之庶无差误。”王执中伤寒正脉亦说：“治病八字，虚实阴阳表里寒热，八字不分，杀人反掌。”张三锡医学六要也说：“古人治病大法有八，曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。”张景岳景岳全书传忠录专设“阴阳篇”、“六变辨”，对八纲作了进一步论述，并以二纲统六变，曰：“阴阳既明，则表与里对，虚与实对，寒与热对，明此六变，明此阴阳，则天下之病，固不能出此八者。”明显地将二纲六变作为辨证的纲领。因此，将表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八者作为辨证的纲领，实际上形成于明代。正式提出“八纲”名称是祝味菊：近人祝味菊在伤寒质难中说：“所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也，古昔医工观察各种疾病之证候，就其性能之不同，归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变。”这是“八纲”名称的正式提出。正式将八纲列为教材内容：是中医学院二版中医诊断学教材中，正式将八纲列为专章进行讨论，于是八纲辨证的内容得以在全国普及。第一节 八纲基本证候 一、表里辨证 概念：表里是辨别病变部位外内浅深的两个纲领。 表与里是相对的概念，如皮肤与筋骨相对而言，皮肤属表，筋骨属里；脏与腑相对而言，腑属表，脏属里；经络与脏腑相对而言，经络属表，脏腑属里；经络中三阳经与三阴经相对而言，三阳经属表，三阴经属里等。 表里主要代表辨证中病位的外内浅深，一般而论，身体的皮毛、肌腠在外、属表，血脉、骨髓、脏腑在内、属里。临床辨证时，一般把外邪侵犯肌表，病位浅者，称为表证；病在脏腑，病位深者，称为里证。但是表里证候的辨别主要是以临床表现为依据，因而不能把表里看作固定的解剖部位，不能机械地理解。 意义：辨别表里对外感热病的诊断和治疗具有特别重要的意义。这是由于内伤杂病的证候一般属于里证范畴，故分辨病位表里的意义不大，而主要应辨别“里”所在的脏腑等具体病位。而外感病则往往具有由表入里、由浅而深、由轻而重的发展传变过程，因此，表里辨证是对外感病发展阶段性的基本认识，它可说明病情的轻重浅深及病机变化的趋势，从而可把握疾病演变的规律，取得诊疗的主动性。 （一）表证 【概念】：指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正卫气抗邪于肤表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。【病因病机】外感早期，外邪袭表，邪从皮毛、口鼻而入，正邪相争于表。【临床表现】主症：新起恶风寒，恶寒发热，舌淡红、苔薄，脉浮。兼症：头身疼痛，喷嚏，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽气喘。【证候分析】 表证见于外感病初期阶段，一般有感受六淫等邪的原因。景岳全书传忠录说：“表证者，邪气之自外而入者也。凡风寒暑湿火燥，气有不正，皆是也。病必自表而入者，方得谓之表证。”外邪袭表，正邪相争，阻遏卫气的正常宣发、温煦功能，故见恶寒发热；外邪束表，经气郁滞不畅，不通则痛，故有头身疼痛；肺主皮毛，鼻为肺窍，皮毛受邪，内应于肺，鼻咽不利，故喷嚏、鼻塞、流清涕，咽喉痒痛；肺气失宣，故微有咳嗽、气喘；病邪在表，尚未入里，没有影响胃气的功能，舌象没有明显变化，故舌淡红、苔薄；正邪相争于表，脉气鼓动于外，故脉浮。【辨证要点】 因外邪有六淫、疫疠之异，故表证的证候表现可有差别，一般以新起恶寒，或恶寒发热并见，脉浮，内部脏腑的症状不明显为共同特征。【表证的特点】：起病急，病位浅，病程短 表证见于外感病初期，具有起病急、病位浅、病程短的特点。表证是正气抗邪于外的表现，故不能简单地将表证理解为就是皮肤等浅表部位的病变，也不能机械地以为皮毛的病变就一定是表证。（二）里证 【概念】指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。 【临床表现】无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。 里证的范围极为广泛，其表现多种多样，概而言之，凡非表证（及半表半里证）的特定证候，一般都属里证的范畴，即所谓“非表即里”。【形成里证的原因】有三个方面：一是外邪袭表，表证不解，病邪传里，形成里证；二是外邪直接入里，侵犯脏腑等部位，即所谓“直中”为病；三是情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑气血，或脏腑气血功能紊乱而出现种种证候。 景岳全书传忠录说：“里证者，病之在内、在脏也。凡病自内生则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证。”里证由于形成的原因、性质不同，其证候、机理亦各不相同。 【里证的特征】病情较重，病位较深，病程较长。里证可见于外感疾病的中、后期阶段，或为内伤疾病。不同的里证，可表现为不同的证候，故很难用几个症状全面概括。 里证的病位虽然同属于“里”，但仍有浅深之别，一般病变在腑、在上、在气者，较为轻浅，病变在脏、在下、在血者，较为深重。 附：半表半里证 【概念】：指病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，以寒热往来等为主要表现的证候。 【临床表现】 寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦。 【证候分析】 半表半里证在六经辨证中通常称为少阳病证，是外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利所表现的证候。 （三）表里证鉴别要点 表证和里证的辨别，主要是审察寒热症状，内脏证候是否突出，舌象、脉象等变化。医学心悟寒热虚实表里阴阳辨说：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头痛与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔（或作薄白），脉息浮，此表也；如潮热恶热，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也。”可作为辨别表里证的参考。 （1）外感病中，发热恶寒同时并见者属表证；但热不寒或但寒不热者属里证；寒热往来者属半表半里证。 （2）表证以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等为常见症状，内脏证候不明显；里证以内脏证候如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之类表现为主症，鼻塞、头身痛等非其常见症状；半表半里证则有胸胁苦满等特有表现。 （3）表证及半表半里证舌苔变化不明显，里证舌苔多有变化；表证多见浮脉，里证多见沉脉或其他多种脉象， 此外，辨表里证尚应参考起病的缓急、病情的轻重、病程的长短等。二、寒热辨证 概念：寒