人工踝关节置换的X线评价

1人工踝关节置换的 X 线评价作者：毛宾尧，黄涛，应忠追，李新春，司全明【摘要 】 目的研究人工踝关节置换前后的 X 线片评价。 方法提出术前和术后的踝关节正侧位片的 X 线片评价要点进行分析，根据 X 线影像确定术前的切骨部位、植骨和固定方法，明确了假体的正确位置和位置异常可能导致的并发症。如踝关节不稳定、半脱位、胫骨基板倾斜、边缘载荷和影像学松动等。 结果43 例随访2 年8 年 4 个月，平均 5 年 5 个月。踝关节功能采用 Kofoed 评价标准和作者评价方法进行分析，优(85 100)32 例，良(7584)9例，差(6074)2 例，无失败 (<60)。踝关节功能状况：足背伸6°16° ，跖屈 8°28°，足背伸和跖屈的活动范围 14°38°，平均 21.4°。并发症有切口缘皮肤坏死 3 踝，术中内外踝骨折 1 踝。无足内翻、足外翻和假体影像学松动病例。 结论采用正确的 X 线评价，是提高人工踝关节置换质量，防范和及早发现并发症的重要措施。 【关键词】 X 线影像学； 评价； 踝关节； 置换Radiological evaluation of total ankle replacement 2Abstract：ObjectiveTo study the evaluation method for total ankle replacement.Method According to anteriorposterior and lateral Xray films of ankle joint pre and postoperatively, the level of osteotomy and method of bone grafting were confirmed and the correct position of total ankle replacement and its complication were evaluated. Fortysix cases of total ankle replacement were followed up 28 years and 4 months with average 5 years and 5 months. With authors radiographic evaluation method and Kofoeds system, results of ankle function were evaluated.ResultThe foot dorsiflexion was 6°16° and plantoflexion 8°28°, movement range of foot dorsiflexion and plantoflexion was 14°38° (average 21.4°). The function results showed excellent (85100) in 32 ankles, good (7584) in 9, and poor (6074) in 2, no failure case. The complication included necrosis of incision border skin of 3 ankles and intraoperative fractures of both melleola of one ankle; no foot inversion and eversion, no radiographic loosenning were seen.ConclusionRadiological evaluation is a critical and useful measure to enhance the quality and function of total ankle replacement, to prevent and to early find its complications.3Key words：X-ray radiology; evaluation; ankle joint; replacement人工踝关节置换的 X 线评价，无疑是最实用而有效的评价方法。置换后 CT、MRI 检查常列为不宜或禁忌。因此，熟知 X 线评价在置换前和置换后的意义显然格外重要1，2 。Kofoed 认为，正像髋、膝关节置换的 X 线检查一样，是检验和评价术者是否正确完成手术的主要手段，是评价术后疗效与现有症状关系的最客观佐证2 。自 1997 年 10 月2006 年 4 月，作者对 43 例踝关节病进行了人工踝关节置换，从初期至采用作者推荐的 X 线评价方法，无一失误。1 临床资料本组 43 例(踝)中，男 31 例，女 12 例；年龄 2864 岁，平均 49.5 岁。43 例中骨关节炎 22 例，其中 16 例可追问至多年前有踝部外伤史，和距骨体顶部局限性缺血坏死和踝关节炎 23 年 2踝。创伤性关节炎 21 例中包括胫骨骨折并小腿骨筋膜间室综合征广泛切除后行踝关节和距下关节融合 2 年 1 例。所有患者，踝关节4疼痛、跛行，多数非甾体类镇痛药物难以缓解；踝关节距下关节融合后步行僵硬、足疼要求置换治疗 1 例。所有病例术前、术后均按 X 线评价方法施行。2 X 线评价方法和处理2.1 置换前踝关节的 X 线评价和处理正确的踝关节正、侧位片是进行 X 线评价的基础。2.1.1 将踝关节 X 线图 1A 简化成图 1B 示意图分析，正位图：胫骨关节面上画 AB 线，与内踝内缘线作交点(B)，其下划定的范围为胫骨关节面切除线。侧位图恰为 CD 线，应与 AB 线(面)相合。此 AB 和 CD 线的设定其下应予切除，(1)必须切除胫骨远端关节软骨、软骨下骨，能切到其穹顶上，裸露点状出血 ；(2)此切骨线须与胫骨纵轴相垂直；(3)不损伤内踝和外踝的强度；(4) 切骨线应在最高的软骨下骨水平线，尽可能少切骨，尽可能多保留胫骨远端致密应力骨小梁段及其强度2 。2.1.2 距骨切骨线的划定52.1.2.1 PQ 线为距骨纵轴线 在侧位片上按距骨前下、后下设N 点和 O 点，获 NO 线；于距骨头的前上设 M 点，经 M 向后作与NO 平行线，在距骨体后上边缘获交点 L，显示 ML 线。至此，在ML 线行与 NO 线间作出中分线 PQ 线。PQ 线是穿径距骨头、颈和体部纵轴线，且将距骨分成上、中、下 1 3。2.1.2.2 距骨可切除部分 原则上距骨体的上 13 是可以切除的，是安装距骨假体的切除极限。如距骨顶部有局限性缺血坏死(限在 13)，切 除该部，假体仍然可以植骨安装。作者经治 2 例(踝) 系切除距骨体顶部 1.2 cm(13 高) 厚度，植入适量自体骨按置距骨假体，术后随访 4 年 8 个月、5 年 9 个月效果依然良好。2.1.2.3 一般毋需作上述大量切骨处理，要求尽可能保留较多距骨体顶部，其正确的切骨线(面) 应在正位图中的 EF 线和侧位图中的 GH 线，该 2 条线就在距骨体顶部的关节球面软骨和软骨下 45 mm，沿 EF 和 GH 线两端作与距骨内、外侧关节软骨下骨切除线正位图 EI 和 FJ 线，与侧位图 GK 和 HL 线，这 4 条线划定了内外两侧和前后方应切骨的范围。同时表明了保留距骨内、外踝关节面的安排，也维护了距骨的供血的顺应性，避免因距骨笼罩在过深的假体内而出现供血障碍3 。需强调距骨体顶部的正常切骨厚度为 57 mm，大约是距6骨的 14 高度。如果切骨厚度超过 1012 mm，须于距骨假体顶部植入少许颗粒骨，术后推迟患足完全落地负重时间(3 周以上)1，2 。对于距骨体因多种原因引起发育不良 (图 2),即使距骨切骨再少已无法正确安置假体并使之稳定。因此，必须行结构性植骨，并将假体的矢向舵板在槽内深插至下半距骨体内，而不宜穿透距骨影响距下关节的完整性3 。所有胫距骨切骨线，除距骨体顶部的周边宽 56 mm、厚23 mm 切骨以外，当置足于 0°位时，都是互相平行或重叠，而且没有倾角1,2 。术中距骨周边切骨线、切骨宽度和厚度，尚须依从术者所选择的假体规格。如胫距骨关节脱位或半脱位(图 3),距骨切骨线宜在侧位片上借助确定 NO 线，来确定距骨纵轴线，然后再拟订距骨切骨线 EF线和 GH 线，以及距骨周边切骨线和范围2,3 。胫骨远端后方有骨软骨瘤和严重踝骨关节炎(图 4)，在彻底切除肿瘤和保留骨强度之间作出平衡，同时要切除踝关节 32°内翻角楔形骨块和(正位片) 其胫骨远端的硬化骨，空洞骨应一并切除。因此，确定胫骨切骨线是主要难点，切骨线 AB(AB)的确认，与足踝7内翻的矫正必须结合分析，有时踝内侧还须进行软组织松解和肌力调整3,4 。不注意这一点，也是造成短期内置换失败的后果2,3 。对距骨陈旧性骨折踝骨关节炎的患者(图 5)。应切除胫骨远端的巨大空洞骨缺损，使胫骨保持骨生长的良好切骨面，划定切骨线 AB(AB)线和 CD 线，遗留细小残缺予仔细搔刮后植入少量自体骨泥可以达致目标2 。2.2 假体置换后踝关节正侧位片的 X 线评价和处理主要对术后假体位置及近远期随访作出评价和疗效评估。2.2.1 胫骨假体(图 6a、6b) 假体分为基板(分关节面和骨接触面)、竹节柱矢状位 2 枚。2.2.1.1 胫骨假体基板的四边线中的任一条线的平行线应与胫骨纵轴相垂直。但基板前缘线抬高，构成前倾角在 10°15° 仍属安全范围。Kofoed 指出如前倾角在 16°20°，虽属相对稳定，但足背伸运动范围超过限定，有引发早中期松动、半脱位2,3潜在可能2 。若超过 20°时虽容许观察，但要做早或中期翻修准备(图 7)。如基板后缘抬高，构成后倾角<10°是安全的，>15° 具有脱位、不稳、松动之虞，应早期翻修3,4 。2.2.1.2 基板内、外倾斜 基板内、外倾角在 5°10° 仍是安8全的，但要注意足内、外翻倾向，要反复告诫患者平日注意纠正落地足内、外翻倾向的纠正2 。2.2.1.3 基板内、外移 胫骨基板内移，会对内踝的骨强度构成威胁，外移，会对外踝骨强度造成磨蚀(图 8)。临床的碰撞综合征局部疼痛、肿胀、摩擦感(音) ，骨局部侵袭、增生兼有，行走痛。若假体选择基板过大或置于外移位，少数会使胫腓远侧联合松弛，胫腓骨间隙>5 mm 为外踝外移。基板后缘线允许在胫骨皮质骨后边嵴的前方，有助于稳定3 。因此，胫骨切骨时后缘可稍留骨嵴。2.2.2 距骨假体的正确安置和距骨内舵板矢状位下中插入和假体顶部是否恰能充填完整距骨切骨面，是维持距骨假体即时稳定的重要环节， 。此外，踝周软组织张力的均衡维护，是达到早期稳定的不可替代机制。2.2.2.1 正位距骨假体的水平顶线和前缘线应与滑动核标志钢丝和基板前缘(或后缘) 线互相平行。2.2.2.2 距骨假体应置于距骨正中位。92.2.2.3 侧位片，足置正立位，距骨假体应覆盖距骨关节面大部分(>90)4， 5 。2.2.2.4 足置中立位时 从胫骨基板四边作下垂线，恰能覆盖距骨假体球面约>80，若不能覆盖的裸面>20，是假体过于前移或后移的结果，使术后踝关节不稳定倾向增高。其中多数是距骨的假体舵板槽过于向前的结果。因此，距骨切骨面良好显露，按导板和试件作舵板槽时，不要过于向前是主要控制环节5,6 。2.2.2.5 边缘载荷 超高分子聚乙烯滑动核移至前方，与胫骨前缘相齐；而滑动核在胫、距骨假体之间相合在边缘部，这种关系称边缘载荷(edge loading of the UHMWPE bearing)。是胫、