儿科学新生儿呼吸窘迫综合征ppt课件.ppt
新生儿呼吸窘迫综合征 Neonatal respiratory distress syndrome NRDS 肺透明膜病 Hyaline membrane disease HMD 1 新生儿呼吸窘迫综合征 教学目的与要求 掌握 掌握新生儿肺透明膜病的临床表现 结合新生儿肺透明膜病的发病机理及病理改 变 讲解其临床表现 尤其是呼吸困难及紫绀出现的特点 诊断需依据病史 早产儿 剖腹产儿 糖尿病母亲的新生儿等 症状 泡沫稳定性试验和胸部X线 特点 介绍肺透明膜病与湿肺 吸入性肺炎和B群 溶血性链球菌感染的鉴别要点 了解 1 新生儿肺透明膜病的病因及发病机理 说明新生儿肺透明膜病的病因与缺乏 肺泡表面活性物质有关 一般介绍肺透明膜病的发病机理及病理改变 2 新生儿肺透明膜病治疗 扼要介绍新生儿肺透明膜病的治疗原则 包括一般 治疗 护理 保温 喂养 供氧 CPAP或机械呼吸 纠正酸中毒及电解 质紊乱 对症治疗 并介绍肺表面活性物质的临床应用和对持续动脉导管 开放的处理 结合新生儿肺透明膜病的易发因素 介绍该病的预防 如防 早产 窒息 产前或产后静注糖皮质激素和对高危儿气管内滴注肺表面物质 2 NRDS概述 v 缺乏肺表面活性物质 pulmonary surfactant PS 引起呼 气末肺泡萎陷所致 1959年由Avery和Mead首次发现 v 多见于早产儿 胎龄愈小 发病率愈高 36周 5 32 34周 15 一30 28周 60 80 24周 80 v 病理 出现肺透明膜 嗜伊红的透明膜 v 临床特点 生后不久出现进行性呼吸困难 紫绀和呼衰 v 我国活产儿发病率约1 较欧美国家低 3 4 5 6 PS合成分泌 7 8 肺泡II型细胞 LB板层小体 Mi线粒体 MV多泡体 分泌 9 10 11 发病机理 12 发病机理 13 发病机理 14 15 PS发挥的生理作用 一 降低表面张力 增加肺顺应性 降低吸气阻力 减少吸气作功 二 稳定肺泡内压 维持肺泡大小和形态 稳定 肺泡容积 保持功能残气量 防止呼气末肺泡 萎陷 三 减少液体自毛细血管向肺泡渗出 减少肺间质 和肺泡内组织液生成 防止肺水肿 16 17 病因 v早产 v围生期缺氧 v妊娠期糖尿病 v剖宫产 v肺部炎症 v遗传因素 v其它因素 18 病因 一 早产 PS合成 24周左右 35周后迅速增加 35周易发生肺透 胎龄越少发病率越高 19 病因 二 围生期缺氧 缺氧 酸中毒 低灌注等 急性肺损伤 抑制 II型肺泡上皮细胞 PS 20 病因 三 妊娠期糖尿病 肾上腺素 胎儿高胰岛素 促进 PS 拮抗 发生肺透比正常儿增加5 6倍 21 病因 四 剖宫产 正常宫缩 肾上腺素分泌 刺激PS合成 加速肺液清除 22 病因 五 肺部炎症 肺部炎症 II型肺泡上皮细胞 PS合成 破坏 影响 23 病因 六 遗传因素 母亲有早产病史 早产儿并发肺透 再次出生的早产儿发病率 24 病因 v七 其它因素 v胰岛素 雄激素 鲁米那 高浓度氧 酸中毒 低体温 肺血流量等理化因素 降低PS合成 v胎儿血容量减少 窒息 低体温 前置胎盘 胎盘早剥 母亲低血压 发病率明显增高 v重度Rh溶血病 SP A SP B变异缺陷 双胎第二婴 男婴 25 病理变化 v外观 肺呈暗红色 质韧如肝 在水中 下沉 v光镜下 广泛的肺泡萎陷 肺泡壁附着 一层嗜伊红的透明膜 气道上皮 水肿 坏死 脱落和断裂 v电镜下 肺泡II型细胞中的板层小体成 为空泡 26 病理特点 v 广泛的肺水肿 肺不张 v 肺血管淤血 出血 v 透明膜形成 27 28 29 肺泡上皮细胞坏死 30 初期絮状或单片状后逐渐扩散 31 嗜伊红无结构透明膜 32 大部分肺实变 肺不张 肺泡嗜伊红透明膜形成33 临床表现 v症状 呼吸促 60次 分 生后12h内出现 4 6h最常见 轻症者也可迟至24 48h 呈进行性呼吸困难 呼气呻吟 发绀 吸氧常不能缓解 严重时 呻吟减弱或消失 呼吸浅表 不规则 呼吸暂停 紫绀加重 四肢松弛 34 临床表现 v体征 鼻扇 胸廓扁平 塌陷 吸气三凹征 呼吸音可正常 也可减弱 深吸气时可闻及细湿啰音 渗出 肺水肿 肺出血 肺炎 严重时 可有体温 血压下降 35 36 37 38 呼气呻吟示意图 39 病程进展 v本病为自限性疾病 v通常于生后第2 3天 24 48h 病情最重 72h后明显好转 v死亡常发生在第2至7天 有并发症时病死率高 动脉导管重新开放 肺动脉高压PPHN 肺部感染 肺出血 颅内出血 支气管肺发育不良BPD 间质性肺气肿 气胸 v肺氧合功能改善 出现自动利尿往往是开始恢复 的标志 40 X线改变 v是目前确诊肺透的最佳手段 动态X线更有 助于诊断 鉴别诊断及治疗效果的判断 vX线胸片特征 5h内多有改变 两肺野透亮度普遍降低 弥漫性均匀分布的细颗粒网状影 毛玻璃样 支气管充气征 41 X线改变 v分级 I级 毛玻璃样 II级 I 支气管充气征 III级 II 心膈轮廓不清 IV级 白肺 42 43 44 II级 45 46 IV级 47 超声波 v彩色Doppler有助于动脉导管开放和 肺动脉高压PPHN 48 实验室检查 v泡沫实验 患儿胃液1ml 95 酒精1ml 振荡15秒 静置15分钟 管壁泡沫 无 PS 肺未成熟 1 3 一定量PS 成熟度不够 1 3 一定量PS 成熟度不够 一圈 多层 已成熟 原理 PS利于泡沫形成 酒精起抑制作用 49 50 实验室检查 v卵磷脂 鞘磷脂 L S 比值 薄层层析法 NRDS发生率 产前羊水 1 5 肺未成熟 58 L S 1 5 2 0 可疑 过渡期 17 2 0 肺基本成熟 0 5 51 实验室检查 v血气分析 PH PO2 SiO2 HCO3 BE PCO2 52 诊断要点 v早产 窒息 孕母糖尿病等病史 v临床表现 12h内进行性呼吸困难 v肺成熟度差 血气低氧高碳酸 vX线特征性改变 53 鉴别诊断 v湿肺 v 肺内液体积聚引起 国内发病率相当高 v 足月儿 剖宫产多见 早产儿也可 v 可有缺氧史 宫内窘迫 窒息史 v 生后2 5h呼吸促 唇周绀 哭声响 反应吃奶好 v X线表现 以肺泡 间质 叶间胸膜积液 v 血气分析多正常 肺部粗湿啰音 v 自限性 预后良好 v 不需特别处理 或可适当吸氧 2 3d恢复 54 55 发病时 症状改善后 湿肺 56 鉴别诊断 vB组链球菌肺炎 国外多见 v临床和X线表现相似 病程经过不同 v母亲有胎膜早破或宫内感染史 v多于宫内及分娩过程中感染 v孕母 患儿血培养 宫颈 咽拭子有B组 链球菌 57 链球菌 58 鉴别诊断 v羊水和胎粪吸入 v多见过期产儿 v宫内窘迫病史 胎粪污染史 v呼吸道清理时发现气道内有胎粪 v胸廓膨隆 湿啰音 v斑片阴影肺不张肺气肿无支气管充气征 59 胎 粪 吸 入 综 合 征 60 鉴别诊断 v颅内出血 v早产儿 v颅内B超 CT v呼吸抑制 不规则 呼吸暂停 v胸片无特殊表现 61 鉴别诊断 v膈疝 v阵发性呼吸急促及发绀 v腹部凹陷空虚 v患侧胸部可闻及肠鸣音 呼吸音减弱或消失 v胸片 可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影 及肺不张 纵膈向健侧移位 钡餐 62 先天性膈疝 为婴幼儿最常见的膈疝 多见于左侧 无疝囊 腹内脏器 已大量疝入胸腔 纵隔明显右移 双肺受压体积缩小 63 手 术 后 64 鉴别诊断 v急性呼吸窘迫综合征 ARDS v多继发于严重窒息和感染 v常在原发病后1 3天出现呼吸急促 青紫 呼衰 v胸片 肺气肿 浸润性改变为主严重时融合 成大片 肺泡萎陷不明显 没有特征性改变 65 并发症 v动脉导管重新开放 肺动脉高压PPHN v肺部感染 肺出血 间质性肺气肿 v支气管肺发育不良BPD 气胸 v颅内出血 66 治疗 v 目的 v保证通换气功能正常 v待自身PS产生增加 病情恢复 vPS替代疗法及机械通气为目前重要手段 67 治疗 v一般治疗 vPS替代疗法 v氧疗 v并发症治疗 关闭动脉导管等 68 治疗 v一般治疗 v保温 呼吸道通畅等 v心率 呼吸 血氧 血压监测 v体液及营养支持疗法 v水电解质及酸碱平衡 v必要时选择敏感抗生素 69 治疗 vPS替代疗法 v 1980年日本Fujiwara首次应用取得成功 现为NRDS的常规治疗手段 v 品种 猪肺提取 固尔苏 牛肺提取 人工合成 v 应用指征 预防及治疗 v 剂量 100 200mg kg 次 v 给药次数 可多次按需给药 v 给药方法 气管插管注入 70 71 胎龄28w 出生体重1130g 生后第2d 应用首次PS后12hr 72 73 治疗 v氧疗 v吸氧 维持PO2 50 70mmHg SiO2 90 v鼻塞持续气道正压CPAP 早期及时应用 轻中度 压力 4 10cmH2O v常频机械通气 指征 应用CPAP后仍反复呼吸暂停 呼衰没改善 必要时改用高频震荡通气 74 CPAP 75 76 机械通气 77 78 治疗 v并发症治疗 v动脉导管开放 79 出 生 后 80 动脉导管重新开放 81 治疗 v动脉导管开放 v 原因 早期 酸中毒 肺血管阻力 右向左分流 恢复期 肺血管阻力 左向右分流 v 发生率 30 50 常见于恢复期 v 临床表现 肺动脉血流 呼吸困难 心衰表现 心前区胸骨左缘第2 3肋间收缩期杂音 少呈连续性 v 治疗 关闭动脉导管 1 限制入液量 利尿剂 2 吲哚美辛 消炎痛 3 布洛芬 4 必要时手术 82 预防 v预防早产 v促进胎肺成熟 35周前地塞米松 倍他米松 v24 34周早产儿早行PS替代疗法 83 练习题 84 1 新生儿肺透明膜病出现呼吸困难的 时间一般为 A 出生后即刻 B 生后36小时内 C 生后12小时内 D 生后24小时内 E 生后72小时内 C 85 2 新生儿肺透明膜病的病因最正确的是 A 肺泡壁嗜伊红透明膜附着 B 宫内吸入羊水中上皮细胞形成透明膜 C 宫内感染导致肺部炎症渗出 D 孕晚期给孕妇用激素治疗 E 肺泡表面活性物质缺乏 E 86 3 出生前为估计胎肺成熟度可测羊水中卵磷脂 与鞘磷脂 L S 的比例 如小于以下值则 新生儿可能患肺透明膜病 A 1 5 B 2 C 2 5 D 3 E 3 5 A 87 4 新生儿肺透明膜病胸部X线检查有下列哪些 特点 A 两侧肺野普遍性透亮度减低 B 有均匀散在的细小颗粒和网状阴影 C 有支气管充气征 D 重症病例出现 白肺 E 以上均有可能 E 88 5 女婴 孕33周 出生体重1450g Apgar评分1分钟 5分钟及10分钟分别为7 8 9分 生后6小时开始 呻吟 呼吸浅促 并呼吸暂停 X线胸片示两肺均匀 颗粒阴影 血气 PH7 30 PaO2 40mmHg PaCO2 60mmHg SaO2 80 此时最主要 诊断应是 A 新生儿窒息 B 吸入性肺炎 C 肺透明膜病 D 湿肺 E 肺出血 C 89 6 以下哪项检查为诊断肺透明膜病的最佳 手段 A 胃液泡沫实验 B 卵磷脂 鞘磷脂 L S 比值 C 胸片 D 血气分析 E 超声波检查 C 90 7 新生儿肺透明膜病的特点不包括 一般在生后 小时内逐渐出现呼吸 困难 青紫 多见于早产儿 病死率低 肺 线可出现 白肺 和 支气管充气征 胃液振荡试验 泡沫稳定试验 阴性 C 91 8 关于新生儿肺透明膜病 下列哪项是 错误的 A 胎龄愈小 发病率愈高 B 仅见于早产儿 C 一般生后6小时以内出现症状 D X线可见支气管充气征 E 主要表现为进行性呼吸困难和紫绀 B 92 9 对于肺透明膜病患儿最先采用的治疗是 A 气管内注入肺表面活性物质 B 静脉用抗生素 C 静脉用地塞米松 D 气管内用肾上腺素 E 机械通气 A 93 10 孕31周早产儿体重1400克 生后不久发生 呼吸窘迫 暂停 头罩吸氧后血气结果为 PH7 20 PO2 45mmHg 6 00kPa PCO2 68mmHg 9 06kPa BE 3 以下哪项 处理是最正确的 A 5
