外科学(第八版)word第六十八章骨与关节化脓性感染

第六十八章 骨与关节化脓性感染 第一节化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)是由化脓性细菌感染引起的病变.包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织的炎症。感染途径有三种:血源性感染:致病菌由身体其他部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮肤疖肿、毛囊炎、泌尿生殖系统感染等部位，经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎;创伤后感染:如开放性骨折或骨折手术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎;邻近感染灶;邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎，也称为外来性骨髓炎。本章主要叙述血源性骨髓炎。 一、急性血源性骨髓炎 【病因】金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型溶血性链球菌占第二位，其他的细菌有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。 本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或黏膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时，细菌进入血液循环发生菌血症或诱发脓毒症。菌栓进人骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内，原因是该处血流缓慢，容易使细菌停滞。儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管袢，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌更易沉积，因此儿童长骨干骺端为好发部位(图68-1)。 发病前往往有外伤病史。儿童常会发生磕碰，因此创伤的真实意义不详，可能局部外伤后因组织创伤、出血而易于发病。外伤可能是本病诱因。 【病理】本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。 大量的菌栓停滞在长骨的干髓端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿。扩大的脓肿依局部阻力大小而向不同方向蔓延。 1.脓肿向骨干髓腔蔓延，由于小儿骨髓板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流人骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈佛管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。 2.脓液突破干髓端的皮质骨，穿人骨膜下形成骨膜下脓肿。脓液增多，压力增高时，高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙将骨膜掀起成为骨膜F脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外，成为窦道。严重病例骨质的内、外面都浸泡在脓液中而失去血供，导致大片死骨形成在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨.包围在骨干的外层，形成“骨性包壳”包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通，包壳内有死骨、农业和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性无效腔。小片死骨可以被肉芽组织吸收掉，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排除，长期留存体内，使窦道经久不愈合.进入到慢性阶段(图 68-2)。 3.穿人关节，小儿骨骺板对感染抵抗力较强具有屏障作用，因此由于直接蔓延而发生化脓性关节炎的机会甚少.但小儿股骨头骺板位于髋关节囊内，骨髓炎可以直接穿破干骺端骨密质而进人关节引起化脓性关节炎。成人骺板已经融合，脓肿可直接进人关节腔形成化脓性关节炎(图68-3)。 【临床表现】最典型的全身症状是:恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。儿童多见.以胫骨上段和股骨下段鼓多见，其次为脓骨与骼骨，脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶，或在病史中询问出原发感染灶者却不多见。 起病急，有寒战，继而高热至39以上，有明显的脓毒症症状。儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。 早期只有患区剧痛，患肢半屈曲状.周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高.有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显.说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液。脓液沿着髓腔播散，则疼痛与肿胀范围更为严重，整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。 自然病程可以维持3 -4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿穿破后形成窦道，病变转人慢性阶段。 部分病例因致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，表现很不典型，缺乏高热与中毒性症状，体征也较轻，诊断比较困难。 【临床检查】 1.白细胞计数增高一般都在10x109/L以上，中性粒细胞可占90%以上。 2.血沉加快。 3.血中C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。 4.血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低。在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率。所获致病菌均应作药物敏感试验，以便调整抗生素。 5.局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺人，边抽吸边深入，不要一次穿人骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带人骨内，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验。 6. X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生索的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。软组织肿胀:骨髓炎发病7一10天内，母质改变常不明显，主要为软组织肿胀，表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。骨质破坏:发病早期，长骨干髓端由于血液循环增加可出现局限性骨质疏松。约在发病半个月后，形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨千发展，范围扩大，可达骨干大部或全部。小的破坏区融合成大的破坏区，骨皮质也遭受破坏。骨破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为骨破坏周围密度增高，干髓区散在性虫蛀样骨破坏。骨破坏很少跨过髓板累及骨N-或穿过关节软骨侵人关节。死骨:X线表现为小片或长条状高密度致密影，此因死骨代谢停止不被吸收，而周围正常骨质疏松，对比之下更为密实。少数病例可大部骨干成为死骨，常并发病理性骨折。骨膜增生:骨膜下脓肿刺激骨膜，在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度较淡，随病变发展，逐渐变厚及增浓。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳。 7. CT检查较X线平片可以提前发现骨膜下脓肿，但对小的骨脓肿仍难以显示。 8.核素骨显像病灶部位的血管扩张和增多，使99mTc早期浓聚于干髓端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价位。 9. MRI检查根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。 【诊断与鉴别诊断】在诊断方面应解决两个问题，即疾病诊断与病因诊断。诊断宜早。因X线表现出现甚迟，不能以X线检查结果作为早期诊断依据。凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能:全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干fa端疼痛剧烈而不愿活动肢体，局部深压痛。白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性。分层穿刺见脓液和炎性分泌物。X线平片征象，两周左右方有变化。.MRI检查具有早期诊断价值。 与下列疾病鉴别诊断: 1.蜂窝织炎和深部脓肿早期急性血源性骨髓炎与蜂窝织炎和深部脓肿不易鉴别。可以从下列几方面进行鉴别:全身症状不同:急性骨髓炎脓毒症症状重;部位不一致:急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处;体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性表现明显，如果鉴别困难，可做MRI检查。 2.风湿病与化脓性关节炎特别是儿童类风湿关节炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同I付发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大。 3.骨肉瘤和尤因肉瘤部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数.特别是尤因肉喻，旱期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。 【治疗】以往急血源性骨髓炎死亡率高.由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。如早期得不到正确诊断与治疗，往往演变为慢性骨髓炎，早期诊断与正确治疗是关键。 1.抗生素治疗 对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症.而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。由于致病菌大都为金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素.选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来.由于耐药菌株日渐增多，因此选择合适时期进行手术很有必要。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。 (1)在x线平片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。 (2)在出现x线平片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗.但抗生素仍宜连续应用3一6周。 (3)全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。 (4)全身症状和局部症状均不消退。说明:致病菌对所用抗生素具有耐药性;有骨脓肿形成;产生迁徙性脓肿，为了保全生命切开引流很有必要。 2.手术治疗手术的目的:引流脓液，减少脓毒症症状;阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早.址好在抗生素治疗后48一72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。 手术有钻孔引流术(图68-4)或开窗减压(图68-5)两种。在干骺端压痛最明显处作纵向切口，切开骨膜，放出骨膜下脓肿内高压脓液。如无脓液，向两端各剥离骨膜2cm，不宜过广，以免破坏骨密质的血液循环，在干IN端钻孔数个。如有脓液溢出，可将各钻孔连成一片，用骨刀去除一部分骨密质，称为骨“开窗”。一般有骨膜下脓肿存在时，必然还有骨内脓肿。即使钻孔后未发现有骨内脓肿损伤亦不大。不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，亦不要用刮匙刮人髓腔内。 伤口的处理: (1)闭式灌洗引流:在骨腔内放咒两根引流管作连续冲洗与吸引，关闭切口。置于高处的引流管以1500一2000 ml抗生素溶液作连续24小时滴注;咒于低位的流管接负压吸收瓶(图68-6)。引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。 (2)单纯闭式引流:脓液不多者可放单根引流管接负压吸瓶，每日经引流管注人少址高浓度抗生素液。 (3)伤口不缝，填充碘仿纱条，5一10天后再作延迟缝合。 3.全身辅助治疗高热时降温，补液，补充热量。化脓性感染时往往会有贫血，可隔I一2天输给少童新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。 4.局部辅助治疗肢体可作皮肤牵引或石什托固定，可以起到下列作用:止痛;防止关节挛缩畸形;防止病理性骨折。如果包壳不够坚固，可上管型石介2一3个月