供电分局农牧区供电所“1.9”人身触电事件调查报告

阿拉善额济纳供电分局农牧区供电所“1.9”人身触电事件调查报告 2018年1月9日16时30分左右，阿拉善额济纳供电分局农牧区供电所在加装配变高压侧绝缘护套工作中发生人身触电受伤事件。一、事件经过（一）1月9日下午15时，农牧区供电所员工徐志国、许多明（伤者）、纪飞（见习人员）由所长安排对辖区内的三个变台计量表计进行电度表底码抄录工作。出发前，在该供电所所长不知情的情况下，工作人员徐志国、许多明（伤者）擅自决定扩大工作范围，从备品库取出7套（21只）配变高压侧桩头绝缘护套，准备对乌苏牧嘎查三台配变抄取表计数据的同时安装相对应配变的高压侧桩头绝缘护套。 （二）16时15分左右，上述人员到达距离本部约4公里的乌苏牧嘎查，完成了已报停、已拉开跌落式保险的两台农灌配电变压器安装2套（6只）绝缘护套工作及变台电表的抄录、拍照工作；16时30分到达水利局菜地公用变压器处，纪飞先将登杆用脚扣递给许多明（伤者）后，回车内拿“变台表记清单”，徐志国在用手机编辑发送表计图片的同时打开车辆后备箱拿绝缘拉杆过程中，听到车辆前部电杆处传来叫声，扭头看到许多明左腿小腿卡在配变台架槽钢中，在保险带作用下身体向后呈躺仰状态，抬头看到C相跌落保险丝熔断，人已脱离了电源，徐志国立即拉开其它两相跌落保险和纪飞把伤者放下，发现人意识清醒，左、右手和左右脚被电击伤。（三）事件发生后立即拨打120急救电话，等不及救护车到来，徐志国和纪飞将许多明（伤者）抬上车赶往额济纳旗医院，17:00许到达额济纳旗医院，医院进行了伤口清洗包扎，后立即由120急救车转院治疗，目前伤者在甘肃人民医院治疗。 二、伤者基本情况伤者姓名：许多明；身份证号：622322198811200216；甘肃职业技术学院机电一体化专业，大专学历；2012年3月入职，持有特种作业证书（2017.01.11至2023.01.11）。三、事故原因分析（一）事件直接原因作业人员许多明（伤者）在未办理工作票，未对柱上配电变压器采取任何组织措施、技术措施，在失去工作班成员相互进行安全监护的情况下，登上变压器台架开展工作，违反了电力安全工作规程（配电部分）7.1.2“柱上变压器台架工作，应先断开低压侧的空气开关、刀开关，再断开变压器台架的高压线路的隔离开关（刀闸）或跌落式熔断器，高低压侧验电、接地后方可工作；若变压器的低压侧无法装设接地线，应采用绝缘遮蔽措施要求。”的规定，严重违章作业是造成此次事件的直接原因。（二）事件主要原因1、作业人员徐志国、许多明（伤者）在所长未安排此工作的情况下严重违反有关工作规定，擅自扩大工作范围，在工作中未执行保证安全的组织措施及技术措施，野蛮作业，是造成此次事件的主要原因之一；2、作业人员徐志国、许多明（伤者）安全意识及自我保护意识差，工作随意性大，未正确履行安规的“对自己在工作中的行为负责，互相关心工作安全”等要求，是造成此次事件的主要原因之一。（三）事件次要原因作业人员徐志国、许多明（伤者）对各类事故的学习不够深入，在思想认识中未深刻汲取以往事故教训，经验主义及侥幸心理严重，习惯性违章行为存在长期的“惯性”，是造成此次事件的次要原因。四、暴露的问题（一）作业人员徐志国、许多明（伤者）安全意识淡漠，作业随意性大。擅自扩大工作范围工作及工作内容，额济纳供电分局农牧区供电所生产管理混乱，对习惯性违章行为管理失控。（二）作业人员许多明（伤者）业务技术素质低下。在未办理工作票、未执行工作现场停电、验电、接地等技术措施和安全措施、未履行工作许可、监护制度的情况下进行柱上变压器工作；对现场存在的危险点、带电部位及安全隐患认知有误，经验主义及侥幸心理严重，说明额济纳供电分局各级管理人员对小型作业现场违章作业管控力度不够，管理无序。（三）作业人员徐志国、许多明（伤者）不履行安规中组织措施、技术措施等是严重的违章行为，工作中不履行相互间的安全监护，缺乏最基本的自我保护意识，不具备最基本的“保命”技能。（四）额济纳供电分局职工安全教育培训记录不完整，各类事故的学习不够深入，职工在思想认识中未能深刻汲取教训，未能将各类事故通报暴露的问题结合自己工作实际，举一反三地应用在日常生产工作中。日常安全教育培训工作流于形式，许多明（伤者）未参加2017年春季安全教育培训考试，未安排补考，安全素质不高，安全技术能力不高。（五）额济纳供电分局生产部对额济纳供电分局日常安全生产管理要求不严，标准不高，工作计划的刚性约束不足，不能有效履行生产管理职责。（六）额济纳供电分局安监部对日常安全生产管理监督不严，现场“两票三制”执行不到位，对作业现场存在管控缺失，不能全面有效地履行安全监督职责。（七）额济纳供电分局农网工程管理不到位，在物资出入库管理中，未对工程物资做到帐、卡、物相对应，出入库随意性大；同时在工程验收中未严把验收关。五、防止事故重复发生的对策: （一）深刻吸取事故教训。各单位要以此次事故为教训，举一反三，组织全体员工认真学习事故通报，对员工进行一次深刻的现场教育，必须采取有效地安全管控措施，严厉打击现场作业存在的习惯性违章行为，不断增强全员安全防范意识、遵章守纪意识。（二）加强全员安全教育培训。加强电力安全工作规程、两票培训，强化对员工遵章守纪意识的培养，坚决杜绝工作的随意性，制定周密的检修工作计划，对不按制度执行的班组和个人加大处罚力度。严格执行保证安全的组织措施和技术措施，严厉打击无票工作、操作的行为。（三）对配电网管理中存在组织措施、技术措施、安全措施制定不全面、针对性不强、审查不严格、落实不到位的问题全面进行排查并整改；对施工方案执行不到位，施工方案与现场作业不符，对施工现场存在的危险点分析不全面，现场监督检查不到位等问题进行全面排查整改。（四） 组织全员学习各类安全生产规章制度不断提高安全技术专业水平，有针对性的开展危险源的辨识，加强各类风险的分析、预防、控制知识的培训，制定有效的防范、控制措施。（六）加大安全督查力度，杜绝习惯性违章。加大查处习惯性违章力度，严肃作业现场安全管理，发现违章，除进行曝光外，还要进一步加大考核力度。（七）各级人员严格履行各自安全职责，深入开展现场安全监督检查，强化管理、落实责任，认真开展事故警示教育，组织职工对各类事故进行再分析、再学习，有针对性的开展人身安全风险管控，举一反三，杜绝各类不安全事件的发生。六、事故责任分析：（一）许多明（伤者）在未办理工作票、在所长未安排工作且工作现场工作负责人和许可人不明确、未进行安全交底、安全监护人员缺失的情况下开展工作，擅自开展变压器台架上的工作；在未观察现场环境及设备运行状况，工作现场未停电、未验电、未做安全措施的情况下登上变压器台架开展工作，违反电力安全工作规程（配电部分）3.3.2“配电工作，需将高压线路、设备停电或做安全措施者。应填用配电第一种工作票。”的规定；违反了电力安全工作规程（配电部分）7.1.2“柱上变压器台架工作，应先断开低压侧的空气开关、刀开关。再断开变压器台架的高压线路的隔离开关（刀闸）或跌落式熔断器，高低压侧验电、接地后方可工作。若变压器的低压侧无法装设接地线，应采用绝缘遮蔽措施。”的规定，许多明（伤者）对此次事件负主要责任。2、徐志国在未办理工作票和所长未安排工作且工作现场工作负责人、许可人不明确，未进行安全交底，对存在的严重违章行为不予以坚决纠正，违反电力安全工作规程（配电部分）3.3.2“配电工作，需将高压线路、设备停电或做安全措施者。应填用配电第一种工作票。”的规定，因此在此次事件中负同等主要责任。3、农牧区供电所所长张伟对所内人员管理不到位，工作布置监督不到位，工作随意性大，不严格执行安全规章制度、现场安全措施不落实等行为监管不到位，对此次事件负主要管理责任。4、额济纳供电分局安监部部长柴兆华、生产部部长王东，对分局安全生产工作监管不到位，工作随意性大，不严格执行安全规章制度、现场安全措施不落实等行为监管不到位。未严格履行监管职责，是导致事件的次要原因，因此上述两人对此次事件负次要管理责任。5、额济纳供电分局领导对配电网安全生产工作监管不到位，特别是“ 9.15”人身死亡事故发生后，未对职工安全意识及习惯性违章行为采取有效地管控手段，未能及时吸取事故教训，安全管理的要求落实不到位，对本单位工作人员履职尽责不到位的现象不能及时发现并纠正，安全生产日常管理松懈，对此次事件负主要的管理责任。6、额济纳供电分局领导，对安全教育培训落实不到位，安全基础管理过程中不能及时发现并纠正习惯性违章行为，没有有效管控手段，不能严格履行监管职责，对此次事件负有管理责任。 2018年1月12日附件1：事件相关人员的事件经过笔录 附件2：酒泉市人民医院诊断证明书附件3、特种作业证- 8 -