脑梗死TOAST分型和急性期治疗

脑梗死的脑梗死的TOAST分型和分型和 急性期的治疗急性期的治疗 脑梗死的脑梗死的TOAST分型和分型和 急性期的治疗急性期的治疗 华山医院神经内科史朗峰华山医院神经内科史朗峰 内容 TOAST分型分型 脑梗死急性期的治疗脑梗死急性期的治疗 如何根据如何根据TOAST分型来选择治疗手段分型来选择治疗手段 TOAST分型分型 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明 经典TOAST 临床表现临床表现 梗死灶影像梗死灶影像 辅助检查辅助检查 诊断依据 狭窄 50 强调是否有皮层损害 是否有皮层损害以及腔梗综合症 狭窄 50 直径 1 5cm 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 SSS TOAST 心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明 肯定肯定 可能可能 很可能很可能 肯定肯定 可能可能 很可能很可能 肯定肯定 可能可能 很可能很可能 无确定病因无确定病因 难分类病因难分类病因 肯定肯定 可能可能 很可能很可能 临床表现 梗死灶影像 辅助检查 诊断 依据 增加了大动脉粥样硬化中分水岭梗 死和多发微小梗死的意义 不强调皮层损害 但仍保留腔梗症状 狭窄 50 或 50 但有易损斑块 狭窄 50 或 50 但有易损斑块 直径50 相应的颅内外主要大动脉狭窄 50 系统性动脉系统性动脉 粥样硬化粥样硬化 大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成 粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成 韩国改良 TOAST特点 心源性心源性小动脉疾病小动脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明 亚型亚型 把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素 把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因 也考虑了狭窄程度和斑块易损性双重因素 粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成 韩国改良 TOAST特点 心源性心源性小动脉疾病小动脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明 没有严格标准 直径 2 0 没有严格标准 直径 2 0 粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成 如果相应动脉有狭窄或闭塞如果相应动脉有狭窄或闭塞 病因不明病因不明 有系统性 粥样硬化证据 无系统性 粥样硬化证据 有系统性 粥样硬化证据 无系统性 粥样硬化证据 此外 完全抛弃了腔梗综合症临床表现此外 完全抛弃了腔梗综合症临床表现 部分抛弃了腔梗灶直径 也不考虑皮层梗死灶在大动 脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性 部分抛弃了腔梗灶直径 也不考虑皮层梗死灶在大动 脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性 CISS 中国缺血性卒中亚型 大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定 多病因 无确定病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 主动脉弓 颅内外 大动脉 检查欠缺 穿支动脉疾病 大动脉粥样硬化 穿支动脉疾病 大动脉粥样硬化 心源性卒中心源性卒中 其他原因其他原因 5 7 5 7 20 心源性卒中的诊断 病史 房颤或其他心脏疾病史 起病和发展方式 急性起病 即刻达高峰 辅助检查 心电图 Holter 心超 影像学特征 大面积累及皮层的梗死灶大面积累及皮层的梗死灶 急性多发梗死 尤其急性多发梗死 尤其 同时累及双侧前循环同时累及双侧前循环 同时累及前后循环同时累及前后循环 心源性卒中的诊断心源性卒中的诊断 连续ECG新发AF15例 其中6例Holter未发现连续ECG新发AF15例 其中6例Holter未发现 临床操作建议临床操作建议 全部病人入院后都应该做ECG检查 对于起病方式和影像学表现符合心源性栓塞 而无房颤病史 ECG也未发现房颤的可行 Holter检查 没有条件或不能短时间内进行 Holter者 可数天内多次检查ECG 平均3 次 亦有助于发现陈发性房颤 大动脉粥样硬化的诊断大动脉粥样硬化的诊断 寻找动脉粥样硬化斑块 寻找易损斑块 CTA MRA DSA TCD 狭窄超过50 无形态学 CTA MRA DSA TCD 狭窄超过50 无形态学 颈动脉超声 颈动脉超声 颈动脉超声 颈动脉超声 CTACTACTACTA MRAMRAMRAMRA DSADSADSADSA TCDTCDTCDTCD 狭窄超过 狭窄超过 狭窄超过 狭窄超过50 50 50 50 无形态学 无形态学 无形态学 无形态学 TEETEETEETEE HRMRIHRMRIHRMRIHRMRI CTACTACTACTA 第一步 寻找动脉粥样硬化斑块第一步 寻找动脉粥样硬化斑块 易损斑块的易损斑块的 直接形态学证据直接形态学证据 颈动脉超声 颈动脉超声 CTA DSA CTA DSA 斑块MRI斑块MRI 动脉 动脉栓塞动脉 动脉栓塞 间接证据间接证据 梗死灶类型 梗死灶类型 DWI Flair T2DWI Flair T2 易损斑块的易损斑块的 分子生物学标志分子生物学标志 斑块 斑块 18F FDG PET CT 血液 hs CRP等血液 hs CRP等 动脉 动脉栓塞动脉 动脉栓塞 直接证据直接证据 TCD微栓子信号TCD微栓子信号 TCD MES TCD MES 第二步 寻找易损斑块第二步 寻找易损斑块 识别易损斑块 纤维冒完整性 溃疡 回声等 颈动脉超声颈动脉超声 斑块回声 低回声是血栓 出血或胆固醇 中等回声是纤维组织 高回声则代表钙化 溃疡溃疡 易损斑块 易损斑块 DSA上溃疡和不规则狭窄与 病理上的斑块破裂 斑块内出血 大脂核有很好的一致性 有溃疡狭窄有溃疡狭窄 共 128例 共 128例 不规则狭窄不规则狭窄 CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较 敏感性93 特异性98 敏感性93 特异性98 103例 CTA和CEA病理比较 103例 CTA和CEA病理比较 Saba L et al AJNR Am J Neuroradiol 2007 28 6 p 1061 6 1 没有孤立存在的皮层梗死 2 80 的皮层梗死有微栓子信号 皮层微小梗死灶是 动脉 动脉栓塞的标志皮层微小梗死灶是 动脉 动脉栓塞的标志 大脑中动脉狭窄病人 皮层微小梗死 灶的特点及其代表的意义 大脑中动脉狭窄 急性多发梗死的特点和 意义 急性多发梗死灶是 动脉 动脉栓塞的标志急性多发梗死灶是 动脉 动脉栓塞的标志 椎动脉狭窄椎动脉狭窄 急性多发梗死灶急性多发梗死灶 微小皮层梗死微小皮层梗死 动脉 动脉栓塞脑结构影像特点 急性多发梗死急性多发梗死 区域性梗死区域性梗死交界区梗死交界区梗死 交界区梗死往往伴随其他梗死类型 MES的存在说明斑块易损 MES 病理 溃疡和血栓形成 病理 溃疡和血栓形成 彩超 低回声和溃疡 彩超 低回声和溃疡 DSA 溃疡 DSA 溃疡 很好的相关性很好的相关性 MES是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志MES是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志 CTA MRA DSA HRMRI TCD 狭窄超过 狭窄超过50 无形态学 无形态学 颈动脉超声 颈动脉超声 颈动脉超声 颈动脉超声 CTACTA MRAMRA DSADSA TCDTCD 狭窄超过 狭窄超过 狭窄超过 狭窄超过50 50 无形态学 无形态学 无形态学 无形态学 CTACTA TEETEE HRMRIHRMRI ECGECG HolterHolter TTETTE TEETEE TCDTCD发泡试验发泡试验发泡试验发泡试验 影像检查是分型的重要环节影像检查是分型的重要环节 病因学诊断需要证据 不是猜测得来的病因学诊断需要证据 不是猜测得来的 Duplex TCD MRA 头头CTECG 基本 血液化验 基本 血液化验 DWI MRI T2 Flair ECG holter TTE 特殊 血液化验 特殊 血液化验 CTA CEMRA DWI MRI T2 Flair SWI T2 ECG holter TTE TEE 特殊 血液化验 特殊 血液化验 1 两项无创两项无创 2 DSA 斑块分析斑块分析 3 灌注灌注 诊断准确性与影像检查的完整性有关 最基本的分型检查要求 所有医院都应该能够做到最基本的分型检查要求 所有医院都应该能够做到 更完善的分型检查要求 多数医院都可以做到更完善的分型检查要求 多数医院都可以做到 目前最完善的分型检查要求 部分医院可以做到目前最完善的分型检查要求 部分医院可以做到 分型越准确 治疗决策的正确性越高分型越准确 治疗决策的正确性越高 脑梗死急性期的治疗脑梗死急性期的治疗 一般处理 吸氧和呼吸支持 吸氧和呼吸支持 一般处理 心脏监测与心脏病变处理 一般处理 体温控制 一般处理 血压控制 SCAST研究的启示 SCAST研究共纳入2029例发病30天内的缺血性卒中 85 或出血性卒中 15 患者 收缩压 140 mmHg 基线平 均血压是171 90 mmHg 患者随机服用坎地沙坦或安慰剂治 疗7天 坎地沙坦初始用量为4 mg 从第3 7天内逐步加量至 16mg 治疗7天后 安慰剂组平均血压152 84 mmHg 坎 地沙坦治疗组血压显著降至147 82 mmHg P 0 0001 6个月时 两组的复合血管终点 卒中 心肌梗死 或者血 管性死亡 无明显差异 坎地沙坦治疗组根据改良Rankin量 表 MRS 确定的神经功能结局不如安慰剂组 但差异不显 著 P 0 048 研究者们对SCAST研究及另外9个较小样 本的卒中1周内予降压治疗的随机对照研究进行了荟萃分 析 发现没有证据支持卒中急性期降压对功能结局有益 一般处理 血糖控制 一般处理 营养支持 特异性治疗 溶栓治疗 急性缺血性卒中的急性缺血性卒中的 静脉rt PA的主要临床研究静脉rt PA的主要临床研究 NINDS I II The National Institute of Neurological Disorders And Stroke rt PA stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke N Engl J Med 1995 333 1581 7 Intravenous rt PA within 3 hours Positive ECASS I II European Cooperative Acute Stroke Study JAMA 1995 274 1017 1025 Lancet 1998 352 1245 1251 Intravenous rt PA within 6 hours ATLANTIS Part AATLANTIS Part A rt rt PA 6 h PA 6 h Stroke 2000 31 811 16 Part BPart B rt rt PA 5 h PA 5 h JAMA 1999 282 2019 26 ECASS 3 4 5h获益直接证据获益直接证据 Positive 6个rt PA溶栓研究分析6个rt PA溶栓研究分析 治疗获益所需要例数 NNTB 治疗获益所需要例数 NNTB 治疗有害所需例数 NNTH 治疗有害所需例数 NNTH 每治疗100例病人的获益和有害人数每治疗100例病人的获益和有害人数 NNTB 28人人21人人16人人6人人 25 NINDS排除标准排除标准 ASA Caution should be exercised in treating a patient with major deficits 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少 NINDS研究中纳入了研究中纳入了115例例AF患者 结果显示卒中后患者 结果显示卒中后3个月溶栓组神 经功能康复优于安慰剂组 个月溶栓组神 经功能康复优于安慰剂组 A A 以以以以AFAF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓 为代表的心源性脑栓塞是否溶栓 为代表的心源性脑栓塞是否溶栓 为代表的心源性脑栓塞是否溶栓 Molina等等72例病例对照研究 发现例病例对照研究 发现CE溶栓后早期