围手术期VTE风险评估与预防
围手术期VTE风险评估及预防 概念 内容 n外科医生关于术后抗凝观念的转变 n外科手术患者易发生VTE的原因 n外科手术VTE预防策略 n综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预 防策略 n指南推荐的预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方 案 外科医生关于抗凝观观念的转变转变 1 蔡建强 重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系 中国实用外科杂志 2010 30 152 155 老龄化及复杂的外科疾病病人明 显增加 使得大手术后DVT发生 更显突出 防止大手术后深静脉血栓形成 是手术成功的重要保障之一 对有高凝状态的机体如高龄 肥 胖 合并有糖尿病 高血脂等病 人应用止血药 则会明显增加 DVT的发发生率 外科预防血栓策略的主要障碍之一是 对术 后出血的顾虑 然而 大量荟萃 分析及临床研究已证实预 防剂量的 LMWH几乎不增加有临床意义出血并 发症的危险 外科患者近6成存在VTE风险风险 2 Lancet 2008 371 387 94 ENDORSE 研究 共调查了6大陆超过32个国家的60 000多名患者 其中涉及30 827例外科患者 64 4 的患者存在VTE风险风险 采用2004年ACCP 指南 VTE风险评估标准 腹外科和盆腔外科患者的VTE发发病率高 未采取预预防措施 4 CHEST 2001 119 132S 175S 3 British Journal of Surgery 2004 91 965 974 腹外科手术患者的VTE发生率妇科外科手术患者的VTE发生率 约约80 DVT是临临床无症状的 约约80 DVT是临临床无症状的 易漏诊诊 5 张福先等 静脉血栓栓塞症诊断与治疗 人民卫生出版社 2013 239 244 PE一旦发发生 抢抢救难难度大 死亡率高 肺栓塞 PE 栓子迁移 深静脉血栓 DVT PE栓子75 90 来源于下肢深静脉血栓 5 张福先等 静脉血栓栓塞症诊断与治疗 人民卫生出版社 2013 239 244 6 Chest 2012 141 2 Suppl e227S e277S PE一旦发发生 抢抢救难难度大 死亡率高 术后3个月死亡率超过15 其中11 发病1小时内死亡 外科手术术后大约约1 3的死亡和VTE相关 内容 n外科医生关于术后抗凝观念的转变 n外科手术患者易发生VTE的原因 n共同普遍原因 Virchow经典理论 n不同类型手术的特殊原因 n腹盆大手术 n肿瘤手术 n腔镜手术 腹腔镜 盆腔镜手术 n外科手术VTE预防策略 nLMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案 外科手术术患者易发发生VTE的普遍原因 管壁损伤损伤 血流缓缓慢 高凝状态态 Virchow经经典理论论 1856年Virchow 提出经典血栓 形成三要素 血管壁 局部损伤 血流缓慢 高凝状态 l围手术期体液丢失 l组织损伤引起的血小板黏 聚能力增强也导致应激性血 液高凝状态 l手术造成血流缓慢 如术后制动 术中止血带 7 温绍君 周玉杰等主编 肺血栓 多学科病例分析 P246 247 腹盆外科大手术术患者易发发生VTE的原因 手术时间术时间 和VTE风险风险 相关 8 J Vasc Surg 2007 45 335 342 一项对75 771例手术患者的分析显示 手术时间的延长会增加DVT的发生风险 手术时间术时间 延长长增加VTE风险风险 的原因 n随着手术时间 的延长 创面的暴露时间就越长 炎症反应就越严重 产生的炎性因子就越多 n止血带的使用时间延长 造成肢体长时间 的血 液淤滞 n麻醉时间延长 手术创伤 感染机会增大等原 因而使DVT的发生率增加 9 肖红卫 骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展 医学信息 2010 23 04 腹盆外科大手术术患者易发发生VTE的原因 全身麻醉DVT风险显风险显 著高于硬膜外麻醉 P 0 05 一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示 全身麻醉患者的DVT发生率显著高于硬膜外麻醉患者 研究简介 38例行前列腺切除手术患者 被随机分为两组 一组接受连续腰段硬膜外麻醉 一组接 受间歇正压通气全麻 10 Acta Chir Scand 1981 147 6 425 9 全身麻醉DVT风险显风险显 著高于硬膜外麻醉的原因 全身麻醉 全麻使下肢血流显著减 少 有利于DVT形成 全麻使红细胞变形性减 少 血粘度增加 对纤溶的抑制和对因子 的激活作用较硬膜外 麻醉强 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉使阻滞平面以下 的血管扩张 下肢动脉血流和 静脉排空率增加 预防血栓形 成 硬膜外麻醉对血液流变性质 产生积极效应 可明显降低黏 滞性 使红细胞变形性增加 硬膜外麻醉对纤溶的抑制和 对因子 的激活作用明显低于 全麻 降低了血液的高凝状态 11 李光辉等 中国矫形外科杂志 2003 21d 11 1 2 癌症患者术术后发发生VTE风险较风险较 非癌症患者高 与接受相似外科手术的 非癌症患者相比 癌症患者 术后发生 DVT的危险 增加1倍多 癌症患者 术后发生 致命性PE危险 增加3倍多 12 Chest 2008 133 381S 453S 肿肿瘤患者易发发VTE的特殊原因 肿肿瘤细细胞本身引发发高凝状态态 n肿瘤患者发生肺栓塞仍以血栓性栓子多见 肿瘤细胞 直接激活 凝血系统产生 凝血酶 间接通过刺激 单核细胞合成 各种促凝物质 高凝状态态 肿瘤细胞本身的作用 13 温绍君等主编 肺栓塞 多学科病例分析 人民卫生出版社 2012 P25 腹腔镜镜手术术患者易发发生VTE的原因 人工气腹和前倾体位 可以减少下肢静脉回流 活动量减少 腹腔镜术后住院时间较短 但出院后的活动量可能也 不比常规术后患者大 高凝状态态 12 CHEST 2008 133 381S 453S 虽然手术创伤小 但在手术激活抗凝系统 方面相似或稍微轻些 内容 n外科医生关于术后抗凝观念的转变 n外科手术患者易发生VTE的原因 n外科手术VTE预防策略 n综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预 防策略 n指南推荐的预防策略 LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用 药方案 2012 ACCP指南非骨科手术术VTE预预防指南 6 CHEST 2012 141 2 Suppl e227S e277S 指南综合评估 患者的VTE风险和出血风险 决定预防策略 采用Caprini风险评估模型 评估患者的VTE风险 指南在评估非骨科患者的VTE风险时 涉及两种风 险评估模型 Rogers风险评估模型和Caprini风险评 估模型 Rogers风险评估模型不够简单易用且有待验证 而 Caprini风险评估模型简单易用 而且合理将患者VTE 风险分为低风险 中等风险和高风险 6 CHEST 2012 141 2 Suppl e227S e277S 外科住院患者的Caprini风险评风险评 估模型 1 1分分2 2分分3 3分分5 5分分 4141 6060岁岁6161 7474岁岁年龄年龄 7575岁岁卒中 卒中 1 1月内 月内 小手术小手术关节镜手术关节镜手术 VTEVTE病史病史 择期关节置换术择期关节置换术 BMI 25kg mBMI 25kg m 2 2 大的开放手术 大的开放手术 45 45分钟 分钟 VTEVTE家族史家族史 髋 骨盆或腿骨折髋 骨盆或腿骨折 腿肿胀腿肿胀 腹腔镜手术 腹腔镜手术 45 45 分钟 分钟 因子因子V V Leiden FVL Leiden FVL 突突 变变 急性脊髓损伤 急性脊髓损伤 1 1月月 内 内 静脉曲张静脉曲张恶性肿瘤恶性肿瘤 凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突突 变变 妊娠或产后妊娠或产后 卧病在床卧病在床 72 72小时小时 狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性 有不明原因的或者习惯有不明原因的或者习惯 性流产史性流产史 石膏固定石膏固定抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性 口服避孕药或激素替代口服避孕药或激素替代 疗法疗法 中心静脉通路中心静脉通路血清同型半胱氨酸升血清同型半胱氨酸升 高高 脓毒症 脓毒症 1 1月内 月内 肝素诱导的血小板减肝素诱导的血小板减 少症少症 严重肺病 包括肺炎严重肺病 包括肺炎 1 1月内 月内 其他的先天性或获得其他的先天性或获得 性血栓疾病性血栓疾病 肺功能异常肺功能异常 急性心梗急性心梗 充血性心衰 充血性心衰 1 1月内 月内 肠道炎性疾病史肠道炎性疾病史 需卧床休息的内科患者需卧床休息的内科患者 外科住院患者的VTE 危险险分度 VTEVTE风险分度风险分度CapriniCaprini评分评分 不采取预防措施不采取预防措施 VTEVTE发生率发生率 极低度危险极低度危险 0 0 0 5 0 5 低度危险低度危险 1 1 2 21 5 1 5 中度危险中度危险 3 3 4 43 0 3 0 高度危险高度危险 5 5 6 0 6 0 6 CHEST 2012 141 2 Suppl e227S e277S Caprini 风险评估模型 简单易用 合理地将患者VTE 风险分为低风险 中等风险和高风险 外科常见见手术术患者的VTE风险评风险评 估 举举例 案例1 63岁胃溃疡患者 行胃大部切除术 CapriniCaprini评分评分VTEVTE风险分度风险分度VTEVTE预防策略预防策略 年龄 年龄 6060岁岁2 2分分总分总分4 4分 分 因此属于因此属于VTEVTE 中度危险中度危险 推荐采用推荐采用 LMWHLMWH等预等预 防防 手术时间 手术时间 4545分钟分钟2 2分分 案例2 65岁胰头癌患者 行胰十二指肠切除术 开腹 5 CHEST 2012 141 2 Suppl e227S e277S 案例3 72岁直肠癌患者 行腹腔镜下直肠癌保肛手术 CapriniCaprini评分评分VTEVTE风险分度风险分度VTEVTE预防策略预防策略 年龄 年龄 6060岁岁2 2分分总分总分6 6分 分 因此属于因此属于VTEVTE 高度危险高度危险 推荐采用推荐采用 LMWHLMWH等预等预 防 并加用机防 并加用机 械预防械预防 手术时间 手术时间 4545分钟分钟2 2分分 恶性肿瘤恶性肿瘤2 2分 分 CapriniCaprini评分评分VTEVTE风险分度风险分度VTEVTE预防策略预防策略 年龄 年龄 6060岁岁2 2分分总分总分6 6分 分 因此属于因此属于VTEVTE 高度危险高度危险 推荐采用推荐采用 LMWHLMWH等预等预 防 并加用机防 并加用机 械预防械预防 手术时间 手术时间 4545分钟分钟2 2分分 恶性肿瘤恶性肿瘤2 2分 分 外科住院患者的出血危险险因素 一般危险因素一般危险因素 活动性出血活动性出血 既往大出血既往大出血 已确诊的未治疗的出血性疾病已确诊的未治疗的出血性疾病 重度肾衰竭或肝衰竭重度肾衰竭或肝衰竭 血小板减少症血小板减少症 急性脑卒中急性脑卒中 高血压未控制高血压未控制 腰椎穿刺 硬膜外或脊髓麻醉的前腰椎穿刺 硬膜外或脊髓麻醉的前4 4小时内或麻醉后小时内或麻醉后1212小时内小时内 合并使用抗凝 抗血小板或溶栓药物合并使用抗凝 抗血小板或溶栓药物 手术相关的手术相关的 特异性危险因素特异性危险因素 腹部手术腹部手术男性 术前血红蛋白水平 男性 术前血红蛋白水平 13g dL13g dL 恶性肿瘤 恶性肿瘤 复杂外科手术 复杂外科手术 2 2次或以上的手术 剥离困次或以上的手术 剥离困 难或不止一个吻合手术难或不止一个吻合手术 胰十二指肠切胰十二指肠切 除术除术 脓毒症 胰漏 前哨出血脓毒症 胰漏 前哨出血 肝脏切除术肝脏切除术肝切除的大小 合并肝外组织的切除 原发性肝切除的大小 合并肝外组织的切除 原发性 肝脏恶性肿瘤 术前血红蛋白及血小板计数较肝脏恶性肿瘤 术前血红蛋白及血小板计数较 低低 心脏手术心脏手术使用阿司匹林 使用阿司匹林 术前 术前3 3天内使用氯吡格雷 天内使用氯吡格雷 BMI 25BMI 25 非选择性手术
