原发性肝癌41

原 发 性 肝 癌 Primary Carcinoma of the Liver 2学时 1 掌握本病的临床表现 诊断要点 肝癌的分型 并发症 AFP诊断肝癌的标准 鉴别诊断 2 熟悉肿瘤标记物 超声 CT MRI X线肝血管造 影等对肝癌的诊断价值 3 了解本病的病因 发病机制和防治原则 讲授目的和要求 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 并发症 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 预后 预防 思考题 讲授主要内容 定 义 原发性肝癌 指原发于肝细胞或肝内胆管 细胞发生的癌 为我国常见恶 性肿瘤之一 流行病学特点 死亡率 消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌 食管癌 肝癌 全球范围内 我国为高发区 每年平均约25万 死于肝癌 我国约有11万人死于肝癌 占全球 肝癌死亡数的45 其中江苏启东和广西扶绥 发病率最高 男女之比为2 5 1 发病年龄 可发于任何年龄 以40 49岁为最 多 返回 病因和发病机制 可能与多种因素的综合作用有关 1 病毒性肝炎 2 肝硬化 3 黄曲霉毒素 4 饮用水污染 5 遗传因素 6 其他 一 病毒性肝炎 在我国 慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病 因 原发性肝癌患者中约1 3有慢性乙肝史 HBV DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中 HBV的X 基因可改变肝细胞的基因表达 丙型肝炎病毒 HCV 感染目前已成为原发性肝癌 的主要原因之一 二 肝硬化 原发性肝癌合并肝硬化者占50 90 病检发 现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结 节性肝硬化 近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并 不低于乙型病毒性肝炎 肝细胞恶变可能在肝细 胞再生过程中发生 即经肝细胞损害引起再生或 不典型增生 在欧美 肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上 一般认为血吸虫病性肝纤维化 胆汁性和淤血性 肝硬化与原发性肝癌无关 三 黄曲霉毒素 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致 肝癌 这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素 B1 AFB1 有强烈的致癌作用 流行病学调查发现在粮油 食品受AFB1污染严 重的地区 肝癌发病率也较高 提示AFB1可能 是某些地区肝癌高发的因素 AFB1可能影响ras c fos P53 Survivin等 基因的表达而发生肝癌 AFB1与HBV感染有协同作用 四 饮用水污染 肝癌高发区启东 肝癌发病率 饮池塘水的居民 饮井水的居民 池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水 源 与肝癌有关 五 遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象 尤以共同 生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高 可能与肝 炎病毒垂直传播有关 但尚待证实 另有研究结果提示 抗胰蛋白酶缺乏症病人发生 HCC的危险性增加 HCC与血色素沉着症的联系 仅仅存在于那些患 此病且能长期生存 以致发生肝硬化的病人 六 其他 可疑的致癌物质 如一些化学物质 亚 硝胺类 偶氮芥类 有机氯农药等 肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆 管上皮增生 为导致原发性胆管细胞癌 的原因之一 嗜酒 硒缺乏和遗传易感性也是重要的 危险因素 幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一 返回 病 理 分 型 一 大体形态分型 1 块 状 型 2 结 节 型 3 弥 漫 型 二 细 胞 分 型 1 肝 细 胞型 2 胆管细胞型 3 混 合 型 块状型 最多见 癌块直径在5cm以上 大于10cm者称巨 块型 可呈单个 多 个或融合成块 多为 圆形 质硬 呈膨胀 性生长 肿块边缘可 有小的卫星灶 此类 癌组织易发生液化 坏死和出血 引起肝 破裂 腹腔内出血等 并发症 结节型 为大小 和数目不等的癌结节 一般直径不超过 5cm左右 结节多数 在肝右叶 与四周组 织的分界不如巨块型 清楚 常伴有肝硬化 小肝癌 单个癌结节直 径 3cm 或相邻二个癌 结节直径之和 200 ng mL biopsy is also not required However if the vascular pro imaging is not characteristic or if the nodule is detected in a non cirrhotic liver biopsy should be performed level II 9 如果开始诊断时结节 大于2cm和动态影像学 检查为HCC的典型表 现 则诊断HCC而不 再需要行活检 或者 如果AFP大于200 ng mL 也不需要再行 活检 但如果影像学检查血 管轮廓不特征或在非 肝硬化患者发现的结 节则需要行活检 II级 Recommendation10 10 Biopsies of small lesions should be evaluated by expert pathologists If the biopsy is negative for HCC patients should be followed by ultrasound or CT scanning at 3 6 monthly intervals until the nodule either disappears enlarges or displays diagnostic characteristics of HCC If the lesion enlarges but remains atypical for HCC a repeat biopsy is recommended level III 10 小结节活检结果由 病理学专家进行判 读 活检为HCC阴 性的患者需每间隔3 到6个月通过超声或 CT扫描随诊直到结 节消失或变大或者 呈现HCC特征性诊 断的表现 如果结 节变大但为HCC不 典型表现 建议重 复活检 III级 Recommendation 11 11 为更准确的评判 HCC患者的预后 建议分期系统应充 分的考虑肿瘤的分 期 肝功能情况和 体格状态 估计预 期寿命时还应该考 虑到治疗的影响 当前BCLC系统是唯 一考虑到上述所有 目标的分期系统 II 2级 11 To best assess the prognosis of HCC patients it is recommended that the staging system takes into account tumor stage liver function and physical status The impact of treatment should also be considered when estimating life expectancy Currently the BCLC system is the only staging system that accomplishes these aims level II 2 Barcelona Clinic Liver Cancer BCLC staging system Recommendation 12 13 12 Patients who have a single lesion can be offered surgical resection if they are non cirrhotic or have cirrhosis but still have well preserved liver function normal bilirubin and hepatic vein pressure gradient 10 mmHg level II 12 对于非肝硬化或是肝硬化但仍很好保存肝功 能 正常的胆红素和肝门静脉压力梯度小于 10mmHg的单个肿瘤的患者可以行外科切除 II级 13 Pre or post resection adjuvant therapy is not recommended level II 13 不推荐在肿瘤切除前或后加用其它辅助治疗 II级 Recommendation 14 14 按照米兰标准 单 个肿瘤小于5cm或者 不超过3个结节小于 3cm 对此类HCC患 者行肝移植是一个有 效的方案 II级 对如果等待的时间太 长 以至于肿瘤进展 被排除在等待移植之 列的HCC患者行活体 移植 II级 14 Liver transplantation is an effective option for patients with HCC corresponding to the Milan criteria solitary tumor 5 cm or up to three nodules 3cm level II Living donor transplantation can be offered for HCC if the waiting time is long enough to allow tumor progression leading to exclusion from the waiting list level II Recommendation15 17 15 No recommendation can be made regarding expanding the listing criteria beyond the standard Milan Criteria level III 15 不推荐对标准的等待肝移植的米兰规则进行扩大 III级 16 Preoperative therapy can be considered if the waiting list exceeds 6 months level II 16 如果等待肝移植的时间超过6个月可以考虑进行手 术前治疗 II级 17 Local ablation is safe and effective therapy for patients who cannot undergo resection or as a bridge to transplantation level II 17 对不能切除的患者或作为肝移植的桥梁 局部的 消融治疗是安全和有效的治疗 II级 Recommendation 18 18 Alcohol injection and radiofrequency are equally effective for tumors 2 cm However the necrotic effect of radiofrequency is more predictable in all tumor sizes and in addition its efficacy is clearly superior to that of alcohol injection in larger tumors level I 18 酒精注射和射 频治疗对小于2cm 的肿瘤有同样的 效果 但是射频治疗对 所有大小的肿瘤 的坏死效果更可 以预期 而且对 于大的肿瘤射频 治疗的效果明显 优于酒精注射治 疗 I级 Recommendation 19 19 TACE is recommended as first line non curative therapy for non surgical patients with large multifocal HCC who do not have vascular invasion or extrahepatic spread level I 19 对于没有血管侵犯或肝外转移的大或多灶的 不能外科治疗的患者 建议将TACE作为一线 非治愈性治疗方法 I级 Recommendation20 20 Tamoxifen antiandrogens octreotide or hepatic artery ligation embolization are not recommended level I Othe