压疮预防护理及指导
压疮的预防及护理 指导 这是怎么了 王老太 76岁 因脑中风长期卧床 骶尾部皮肤呈紫红色 触之局部有硬 结 并在表面有数个大小不等的水疱 定义 原因好发部位预防分期及护理 学习内容及要求 压疮是身体局部组织 长期受压 血液循环 障碍 持续缺血 缺 氧营养不良 而致的 软组织溃烂和坏死 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血 缺氧 组织营养不良 组织发生溃烂 坏死 1 力学因素 压力 摩擦力和剪切力 2 局部经常受潮湿或排泄物刺激 3 全身营养障碍 单位面积越大 引起组织坏死所需时间越短 1 1 力学因素 力学因素 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪力 局部组织受到持续的垂直压力 当压力超过局 部毛细血管压时 血流阻断 造成组织坏死 垂直压力 原因原因 1 1 力学因素 续 力学因素 续 三个主要物理力 垂直压力 摩擦力 剪力 病人在活动时 皮肤受床单 轮椅垫表 面逆行阻力摩擦 易损害皮肤角质层 皮肤擦伤后如受汗 尿 粪刺激则容易 发生压疮 原因原因 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 原因原因 1 1 力学因素 续 力学因素 续 剪切力 压力 摩擦力 两层相邻组织间的滑行 产生进行性相对移位 2 2 皮肤受潮湿的刺激 皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液 尿液 各种引流物 的刺激变得潮湿 使皮肤抵抗力降低 皮肤 组织极易破损 原因原因 除了 使皮肤潮湿外 更有化学的刺激 3 全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的内因 全身营养障碍 营养摄入不足 皮下脂 肪减少 肌肉萎缩 一旦受压 受压处 缺乏肌肉和脂肪组织的保护 容易引起 血液循环障碍 出现压疮 原因原因 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组 织保护 无肌肉包裹或肌层较薄 骨隆突处 和体位有关 三 压疮发生的部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉 包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位 护理措施 护理目标 评估 易感人群的评估 压疮危险因素评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知 识和措施 压疮高发科室 神经内科 脑外科 骨科 ICU 急诊等 共同危险因素 昏迷 镇静剂用后 意识障碍 局部组织受压过久 感觉障碍运动障碍 瘫痪 年老 体弱 牵引 病情限制 使用石膏 绷带 夹板时衬垫不当 松紧不适 操作不当 1 神经系统疾病病人 2 老年人 3 肥胖者 4 身体衰弱 营养不良者 5 水肿病人 6 疼痛病人 7 石膏固定病人 8 大小便失禁病人 9 发热病人 10 使用镇静剂的病人 Norton量表 评分小于16分者有发生压疮的危险 评分小于12分者极易发生压疮 项目 4321 一般健康状况 好一般差极差 意识状态清醒淡漠模糊昏迷 活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起 身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍 排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁 用药 未用镇静剂 类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 两者均使用 分为四期 瘀血红润期 炎性浸润期 浅表溃疡期 坏死溃疡期 临床表现 护理 局部红 肿 热 疼或麻 木 去除压力30min后皮肤 颜色不能恢复正常 除去病因 加强预防 1 做好六勤 加强营养 2 红 紫外线照射 原则 表皮 护理 临床表现 局部由红变紫 皮下出现硬结 水肿 疼痛 形成水泡 此 期静脉瘀血 炎性细胞浸润 渗出增加 保护皮肤 避免感染 1 加强营养 水泡处理 小泡 涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大泡 无菌抽液 涂消毒液后无菌包扎 2 红 紫外线照射 皮下 护理 临床表现 水泡扩大 表皮破溃 露 出红润创面 有黄色渗液 伴感染时创面有脓性分 泌物 仍有疼痛 应尽量保持局部清洁 干燥 以鹅 净灯距疮面 25cm 照射疮面 每日 1 2 次 每次 10 15 分钟 照射 以后以外科无菌换药法处理疮面 还可采用鸡蛋内膜 纤维蛋白膜 骨胶原膜灯贴疮面治疗 肌肉 护理 临床表现 溃疡向深部和周围组织扩展 脓性分泌物多 有臭味 坏死组织发黑 溃疡可深达 骨骼 可伴有全身感染 此期应清洁疮面 去除坏死组织 操持引流通畅 促进愈合 1 如疮面有感染 轻者可用无菌等渗盐水或1 5000呋喃西林溶 液冲洗创面 抑制细菌生长 2 溃疡面有脓液者可用优琐溶液 1 0 3 利凡诺溶液清 洁创面 3 溃疡较深 引流不畅时 应用 过氧化氢溶液冲洗 防止厌 氧菌滋长 要求做到 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养 积极治疗原发病 健康教育 病例 患者张某 男 89岁 身高177cm 体重 60kg 原有 高血压病 15年 糖尿病 10年 脑萎缩 3年 患者因脑萎缩继 发癫痫而出现昏迷 大小便失禁 目前 已持续半年余 评分少于等于 16 分者容易发生压疮 分 数越低 发生压疮的危险性 越高 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 1 定期变换体位 解除压迫 2 保护骨骼隆突处和支持身体空隙处 3 正确使用石膏 绷带及夹板固定 2 3h2 3h翻身翻身一次一次 最长不超最长不超4h 4h 建床头翻身卡建床头翻身卡 四 压疮的预防 一 避免局部组织长期受压 翻身记录卡 姓名 王晓 床号 5 日期 时间时间 卧位皮肤情况及 备备注 执执行者 13 4 8 am 左侧侧卧位皮肤完整性 良好 李菲 13 4 10 am 平卧位局部皮肤无 法红红 良好 李菲 13 4 12 am 右侧侧卧位良好李菲 13 4 1 pm 平卧位良好李菲 13 4 3 pm 左侧侧卧位良好李菲 四压疮的预防 二 避免局部刺激 u床铺清洁 干燥 无碎屑 皮肤保持干燥 u坐位 半卧位时 应及时纠正和防止身体 下滑 u便盆无破损 u不直接卧于橡胶单上 翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体 避免拖拉 四 压疮的预防 三 促进局部血液循环 1 每日进行全范围关节活动 ROM 2 经常检查 按摩受压部位 1 全背按摩 2 受压局部按摩 压疮早期 持续发红 30 40min不退 软 组织损伤 拇指指腹 环形动作 由近压疮处向外按摩 四 压疮的预防 四 改善机体营养 高蛋白 高热量 高维生素 矿物质 纠正贫血和低蛋白血症 控制糖尿病等压疮易发的危险因素 四 压疮的预防 五 健康教育 1 如何预防压疮的发生 2 案例分析 压疮是临床最常见并发症 也是护理 工作的一大难题 常作为评价护理工 作好坏的标准 在科学认知压疮的概 念和发生原因基础上 采取积极有效 预防护理措施以减少压疮的发生 王老太 76岁 因脑中风长期卧 床 骶尾部皮肤呈紫红色 触 之局部有硬结 并在表面有数 个大小不等的水疱 请问该患 者出现了什么并发症 属哪一 期 如何进行护理 谢谢 谢谢 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学历不 高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老板 发大 财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女自创一家小 公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报 有3 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比例的股票型基 金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本基金 低风险 便 是低回报 富人狼性 穷人羊性 商人必读 富人的成功 穷人的平庸 二者之间究竟有什么秘诀和不同 学 历不高 在学校成绩平平 且调皮捣蛋的学生 走上社会后当老 板 发大财 这是为什么 以前成分高的人家的孩子尽管经受了 历史的挫折 可一旦有了好的政策他们又很快的走在了别人的前 面 又是为什么 看看这篇文章 你也许会明白些什么 富人狼性穷人羊性 常人贪图安逸 富人喜欢挑战 择业观不同 普通人喜欢到大企业里面干事 工作环境较 稳定 富翁教育自己儿女 别介意到小公司锻炼 甚至鼓励儿女 自创一家小公司 选择银行的理财产品有别 普通人通常会挑 保本 计划 年回报有3 至5 就心满意足 富翁爱冒点风险 购买一定比 例的股票型基金 回报多一点 富翁思维 一定不会购买保本
