CSCO指南2019晚期非小细胞肺癌更新解析

2019CSCO指南 晚期NSCLC更新要点解析 同济大学附属上海市肺科医院 肿瘤内科 任胜祥 2019年指南修订原则概览 国内药物 可及性 地区差异NMPA批准 修订 推荐级别 20182019 注 所有数据更新截止时间为2019年3月1日 目录 EGFR ALK ROS1 驱动基因阳性NSCLC肺癌 非鳞非小细胞肺癌 无驱动基因鳞癌 驱动基因阴性肺癌 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变NSCLC患者 一线治疗 分期分层 级推荐 级推荐 级推荐 期 EGFR 突 变阳性非 小细 胞 肺癌 一 线治疗 吉非替 尼 埃克 替尼 厄洛替尼 阿法替尼 1类证 据 脑转移病灶 3个 EGFR TKI 治 疗 1B 类证 据 奥希替尼 1B类证据 厄 洛替尼 吉非替尼 化疗 交替或同步 PS 0 1 2A 类证据 厄洛替尼 贝伐珠单抗 2A 类证据 含铂双药化疗或含铂双药 化 疗 贝伐珠单抗 非鳞癌 PS 0 1 2A 类 证据 既往未接受化疗 IIIB IV期NSCLC或术 后复发 非鳞状细胞 EGFR敏感突变 19号外显子缺失 21号外显子 L858R 年龄 20岁 PS 0 1 无脑转移 T790M除外 EB联合治疗组 厄洛替尼 150mg qd 贝伐珠单抗 15mg kg q3w N 75 E单药治疗组 厄洛替尼 150mg qd N 75 R 1 1 PD PD 分层因素 性别 吸烟状态 临床分期 EGFR突变类型 主要终点 PFS RECIST 1 1 独立评审 次要终点 OS 肿瘤缓解 QoL 安全性 探索性终点 生物标志物评估 Noboru Yamamoto 2018ASCO Abstract No 9007 JO25567 贝伐珠单抗联合厄洛替尼 vs 厄洛替尼一线治疗晚期EGFR 非鳞NSCLCII期研究 PFS更新 研究者评估 EBE 中位 月 16 49 8 HR0 52 95 CI 0 35 0 76 P值 0 0005 log rank检验 双侧 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 生存率 时间 月 36 9 8 246810121416182022242628303234 16 4 EB n 75 E n 77 Yamamoto N et al 2018 ASCO Abstract 9007 处风险患者例数 EB757269646256504233282522161486430 E77696149423228222117161511963110 数据截止日期 2014年3月31日 NEJ026 贝伐珠单抗联合厄洛替尼 vs 厄洛替尼一线治疗晚期EGFR 非鳞NSCLC的首个III期研究 R R 未接受过化疗 非鳞状细胞 NSCLC PS 0 2 IIIB IV期或术后复发 EGFR 敏感突变 Exon 19缺失 Exon 21 L858R BE联合 贝伐珠单抗 15mg kg q3w 厄洛替尼 150mg qd n 107 E 单药 厄洛替尼 150mg qd n 107 排除T790M 分层因素 性别 临床分期 吸烟状态 EGFR 突变类型 主要研究终点 PFS RECIST v1 1 独立评审 次要研究终点 OS 肿瘤缓解 RR DCR 缓解持续时间 DR 安全性 生活质量 Naoki Furuya et al ASCO 2018 贝伐珠单抗联合厄洛替尼的中位PFS 独立评审 达到16 9个月 0 20 40 60 80 100 0246810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 时间 月 PFS 概率 B B E E E E 13 313 316 916 9 中位随访时间 12 4个月 BEE 中位PFS 月 16 913 3 HR 0 605 95 CI 0 417 0 877 P 值 0 01573 log rank test two sided Significance level 0 02398 中期分析 117例事件 Naoki Furuya et al ASCO 2018 结果与JO25567一致 很好的重复了II期结果 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 EGFR突变NSCLC患者 后线治疗 分期分层 级推荐 级推荐 级推荐 期 EGFR 突 变阳性非小细 胞肺癌 耐药后 治疗 局部进展推荐继续EGFR TKI治疗 局 部治疗 2A类证据 缓慢进展 推荐继续原 EGFR TKI 治疗 2A 类证 据 再次活检T790M阳性者 奥 希替尼 1类证据 快速进展 再次活检T790M阳性者 奥 希替尼 1类证据 T790M 阴性者 含铂双药化 疗 T790M 阴性者推荐含铂 双药化疗 贝伐珠单抗 非鳞 癌 1A及2A类证据 再次检测T790M阳性者 含铂双药化疗 贝伐珠 单抗 非鳞癌 2A 类证据 活检评估耐药基因 期 EGFR 突 变阳性非小细 胞肺癌靶向及 含铂双药失败 后治疗 PS 0 2d 单药化疗 2A 类 证据 单药化疗 贝伐珠单 抗 非 鳞癌 2A 类 证据 盐酸安罗替尼 2A 类 证据 入组标准 18岁 日本 20岁 局部进展或转移性NSCLC 一线EGFR TKI治疗后进展 进展后组织活检并中心确认 T790M 突 变 采 用 cobas EGFR突变检测 WHO 评分0或1 进展后没有接受其他治疗 一线EGFR TKI治疗前6个月内没 有接受辅助或新辅助化疗 允许稳定的无症状脑转移 铂类 培美曲塞 n 140 培美曲塞 500mg m2 卡铂 AUC 5或 顺铂 75mg m2 q3w 最多6个周期 可选培美曲塞维持治疗 奥希替尼 n 279 80mg po QD R 2 1 根据种族 亚洲 非亚洲随机分层 每6周用RECIST v1 1评估直到进展 假设统计学显著性界值设 为双侧5 时HR 0 67 总计出现221例进展或死亡事件 时 有80 的power拒绝两治疗组间没有显著性差异的假设 主要终点 PFS 研究者评估RECISTv 1 1 次要终点 OS ORR DOR DCR 肿瘤缩小 独立评估委员会 BICR 评估 PFS 安全和毒性 选择交叉 补充 允许化疗组在BICR确诊进展后揭盲 到奥希替尼组接受治疗 1 Cross et al Cancer Discov2014 4 1046 61 2 Ballard et al ClinCancer Res 2016 22 5130 40 3 Yang et al AURA extension manuscript in preparation 4 Goss et al Lancet Oncol2016 AURA 3 第一个对比奥希替尼和铂类双药化疗治疗 一线EGFR TKI耐药后伴EGFR T790M阳性的III期临床研究 BICR的评估和研究者评估一致 HR 0 28 95 CI 0 20 0 38 p 0 001 median PFS 11 0 vs 4 2 months 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 Probability of progression free survival No at risk 奥希替尼 铂类 培美曲塞 0 0369121518 Months 279 140 240 93 162 44 88 17 50 7 13 1 0 0 奥希替尼铂类 培美曲塞 Median PFS months 95 CI 10 1 8 3 12 3 4 4 4 2 5 6 HR 95 CI 0 30 0 23 0 41 p 0 001 1 Cross et al Cancer Discov2014 4 1046 61 2 Ballard et al ClinCancer Res 2016 22 5130 40 3 Yang et al AURA extension manuscript in preparation 4 Goss et al Lancet Oncol2016 治疗缓解持续时间 奥希替尼 n 279 铂类 培美曲塞 n 140 ORR 95 CI 71 65 76 31 24 40 OR率 95 CI 5 39 3 47 8 48 p 0 001 CR n PR n SD 6周 n PD n 无法评估 n 4 1 193 69 63 23 18 6 1 1 2 1 42 30 60 43 26 19 10 7 中位DoR m 95 CI 9 7 8 3 11 6 4 1 3 0 5 6 确认缓解持续 95 CI 9个月 12个月 53 45 61 38 28 48 16 6 29 11 3 25 1 Cross et al Cancer Discov2014 4 1046 61 2 Ballard et al ClinCancer Res 2016 22 5130 40 3 Yang et al AURA extension manuscript in preparation 4 Goss et al Lancet Oncol2016 ALTER0303 安罗替尼NSCLC三线研究 Primary Endpoint OS Secondary Endpoints PFS ORR DCR QoL PD PD Anlotinib 12 mg QD po D1 D14 Q3W N 294 Stage IIIB IV NSCLC Failed 2 prior regimens With known EGFR and ALK status EGFR or ALK pts failed or intolerant to target therapies N 439 R 2 1 Placebo 12 mg QD po D1 D14 Q3W N 143 Han B et al Br J Cancer 2018 118 5 654 661 Baohui Han et al ASCO 2017 Ab 9053 ALTER0303 安罗替尼相比安慰剂显著延长总体生存 Han B et al Br J Cancer 2018 118 5 654 661 Baohui Han et al ASCO 2017 Ab 9053 相比安慰剂 安罗替尼延长OS达3 33个月 p 0 05 ALTER0303 研究达到主要终点 相比安慰剂 安罗替尼延长PFS达3 97个月 p 0 05 ALTER0303 研究达到次要终点 安罗替尼亚组分析 Anlotinib 12 mg QD po D1 D14 Q3W N 294 Stage IIIB IV NSCLC Failed 2 prior regimens With known EGFR and ALK status EGFR or ALK pts failed or intolerant to target therapies N 439 R 2 1 Placebo 12 mg QD po D1 D14 Q3W N 143 IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗 ALK 融合基因阳性非小细胞肺癌的治疗 分期分层 级推荐 级推荐 级推荐 期 ALK 融 合 基因阳性非 小 细胞肺癌一线 治疗 阿来替尼 优先推荐 1A类证据 克唑替尼 1A类证据 含铂双药化疗或含铂双药化疗 贝伐珠单抗 非鳞癌 2A 类证据 期 ALK 融 合 基 因 阳 性非 小 细 胞 肺癌 二线 治疗 无症状 继续TKI或者继续TKI 局部治疗 限CNS 寡进展 2A类证据 阿来替尼或塞瑞替尼 限一线 克唑替尼 1类证据 有症状 且为 CNS 寡转移 原TKI治疗 局部治疗 2A类证 据 阿来替尼或塞瑞替尼 限一线克唑 替尼 2A类证据 含铂双药化疗或含铂双药化 疗 贝伐珠单 抗 非鳞 癌 局 部治疗 2A类证据 有症状 伴多发 进展 一代TKI一线治疗失败 阿来替尼 塞瑞替尼 1类证据 二代TKI一线治疗或一代 二代TKI 治疗均失败 含铂双药化疗或含铂