新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第二版）

新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第二版） 问卷编号： 身份证号： 第一部分：初步调查信息 1.姓名： ； 若为儿童，则监护人姓名 2.性别：男 女 （是否孕妇： 是 否）3.民族： 4.出生日期： 年 月 日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄： 岁或 月）5. 现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 号6. 联系电话： 7.是否为医疗机构工作人员：是 否 8.发病前14天内，是否有武汉居住史：是 否；是否有武汉旅行史：是 否9.发病前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史：是 否10.同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病？ 是 否 不清楚11. 既往病史（可多选）：无 高血压 糖尿病 心脑血管疾病 肺部疾病（如哮喘、肺心病 、肺纤维化、矽肺等）慢性肾病 慢性肝病 免疫缺陷类疾病 其他 12.发病日期： 年 月 日13.症状和体征： 发热：最高温度 乏力 干咳 咳痰 鼻塞 流涕 寒战 气促 呼吸困难 咽痛 头痛 肌肉酸痛 关节酸痛 胸闷 呕吐 腹泻 其他 14.临床严重程度：肺炎病例（普通肺炎 重症 危重症） 非肺炎病例15.是否住院：是（住院日期： 年 月 日） 否16.是否收住ICU治疗：是 否17.采集标本类型（可多选）：咽拭子 鼻拭子 痰液 气管分泌物 气管吸取物 肺泡灌洗液 血标本 粪便 其他 18.采样日期： 年 月 日 19.新型冠状病毒检测结果：阳性 阴性 待测20.诊断类型：肺炎病例（疑似病例 确诊病例） 非肺炎病例 第二部分：确诊病例调查信息（一）诊治信息1.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：否 不知道 是如果是，退热药 抗生素类药物 抗病毒类药物 其他药物 2.确诊前就诊过_家医疗机构？医疗机构名称分别 3.确诊时间： 年 月 日，确诊时所在医疗机构名称： 4.是否出院：否 是（出院日期： 年 月 日）5.转归情况：痊愈 好转 加重 死亡（死亡时间： 年 月 日）6.血常规检查是否异常：否 是若是，则WBC 109/L；L 109/L；L ；N ；检测时间： 年 月 日7.胸部线检查是否异常：否 是 检测时间 年 月 日；初步印象： 8.胸部CT检查是否异常：否 是 检测时间 年 月 日；初步印象： 9.除新型冠状病毒病原学和血清学检查外，是否还开展过其他病原检测？否 是，若是，请填写下表标本类型*采集时间检测病原*检测方法*检测结果*检测时间检测单位备注：*标本类型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.痰液 4.气管分泌物 5.气管吸取物 6.肺泡灌洗液7.血液标本 8.粪便 9.其他 *检测病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒6.鼻病毒 7. SARS冠状病毒 8. MERS冠状病毒 9.其他病原*检测方法：1.核酸检测 2. 血清学检测 3.其他*检测结果：1.阳性 2. 阴性 3.待定（二）感染来源相关信息1.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况？否 是，若是，请填写下表姓名联系方式性别关系最早接触时间最后接触时间接触频率接触地点接触方式采取防护措施情况备注（注明单次暴露时间）经常一般偶尔家中医疗机构： 工作场所： 娱乐场所： 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理 同病房娱乐活动 其他 是否经常一般偶尔家中医疗机构： 工作场所： 娱乐场所： 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理 同病房娱乐活动 其他 是否经常一般偶尔家中医疗机构： 工作场所： 娱乐场所： 同餐同住同屋同床同室工作学习诊疗、护理 同病房娱乐活动 其他 是否2.发病前14天内农贸市场活动史（1）是否去过农贸市场：是 否（请跳至3.病例居住环境及暴露情况部分）若去过，您是农贸市场的：市场从业人员 供货进货商 消费者 其他（含送饭、找人、途经等） （2）从业市场是否售卖野生动物：是（市场名称 动物名称 ）否（3）是否接触野生动物：是（动物名称 ） 否（4）是否发现野生动物出现不正常死亡：是（动物名称 ）否（5）从业市场是否售卖其他动物：是（市场名称 动物名称 ）否（6）是否接触其他售卖动物：是（动物名称 ）否（7）是否发现其他售卖动物不正常死亡：是（动物名称 ） 否（8）是否见过市场内出现过非商品类动物（如老鼠、黄鼠狼等）：是（市场名称 动物名称 ） 否是否接触过上述动物：是（动物名称 ） 否是否发现上述动物出现不正常死亡：是（动物名称 ） 否若为市场从业人员或供货进货商，请回答（9）您从业相关市场名称及摊位：售卖市场： 送货市场： 进货市场： （10）相关店铺经营品类（可多选）：水产，具体品种： 家禽，具体品种： 野味，具体品种： 生鲜家畜，具体品种： 蔬菜 水果 其他 （11）所从事具体工种为（可多选）：市场管理人员 店铺老板 加工、宰杀、分拣 售卖 搬运配送 清洁 供货进货 开票收银 其他_ _若为消费者或其他人员（含送饭、找人、途经等），请填下表：日期市场名称接触商品种类动物名称接触方式备注 年 月 日水产 禽 家畜 野生动物 其他 购买 途经 其他 年 月 日水产 禽 家畜 野生动物 其他 购买 途经 其他 年 月 日水产 禽 家畜 野生动物 其他购买 途经 其他 3.病例居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：是（动物名称 ） 否（2）邻居家中是否养宠物/动物：是（动物名称 ）否（3）发病前14天内，是否接触过其他动物（老鼠、黄鼠狼等）：是（动物名称 ） 否是否发现上述动物不正常死亡：是，动物名称 否（4）病例居住地点（村庄/居民楼）周围是否有农贸市场：是，距离您家大约 米 否（5）农贸市场内是否有禽或动物销售：是 否 不详调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年 月 日6