危重病人病情观察73497

危 重 病 人 的 病 情 观 察 概述 观察是连续的 因为病情变化是动态的 发展的 要 求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病 情 观察又是一项系统工程 从体征到症状 从躯体 到心理都要观察 这样才能及时准确地给医生提供第 一手资料 使病人尽早得到正确的诊断 治疗和护理 同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量 一 一般情况的观察 1 发育和营养 发育是以身高 胸围 体型 身体 各部分的对称性的年龄比较来估计 营养以皮肤 毛发 皮下脂肪和肌肉发育来判断 2 面容与表情 面容和表情可以反映病人的精神状 态与病情的轻重缓急 如高热病人 表现为两颊潮 红 呼吸急促 口唇干裂等急性病容 肺结核长期 发热病人 由于久病体虚 消耗及营养差 往往表 现为消瘦无力 面色苍白 精神萎靡 双目无神等 慢性病容 休克病人表现为面色苍白 出冷汗 口 唇紫绀等重病面容 破伤风病人呈苦笑面容 某些 疾病引起疼痛时 病人常呈双眉紧皱 闭目呻吟 辗转不安等痛苦病容 3 皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过 皮肤粘膜反映出来 如休克病人皮肤潮湿 四肢发冷 面色苍白 巩膜和皮肤黄染时表 示黄疸 常是肝胆疾病的症状 心肺功能不 全的病人因缺氧而使皮肤粘膜 特别是口唇 及四肢末梢出现紫绀 失水病人皮肤干燥 弹性降低 因此 观察病人时应注意皮肤的 弹性 颜色 温度湿度及有无皮疹 出血 水肿等情况 对长期卧床病人还应观察褥疮 好发部位的皮肤色泽及变化情况 4 饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有 重要位置 故应观察病人的食欲 食量 饮水量 有无厌食和嗜食异物等情况 以及治疗专用饮食的情况 如糖尿病病 人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关 系 睡眠的深浅 时间的长短 有无失 眠或嗜睡等现象均应仔细观察 对肝昏 迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音 要仔细辨别 如有怀疑 可观察病人能 否唤醒 了解有无意识障碍 5 排泄物的观察 1 尿液的观察 a 尿量 正常成人一昼夜排出尿量1000 2000ml 每昼夜 尿量经常超过2500ml称多尿 一昼夜排尿量少于 400ml称为少尿 少于50 100ml或12小时内完全无 尿者称无尿或尿闭 b 性质 颜色 正常尿液呈浅黄色 颜色的变化与尿量 酸碱 度 摄入的饮食 服用的药物等因素有关 如大量饮 水时 尿量增多且色淡 尿少时浓度高颜色加深 吃 富含胡罗卜色素的食物或服用核黄素药物及某些中药 如大黄等时 尿呈黄褐色 尿中有血液时为红色或棕 色 有脓细胞时呈白色混浊状 胆红素尿呈黄褐色 乳糜尿呈乳白色 透明度 比重和沉淀 正常尿液澄清 透明 比重随 尿量而异 波动范围为1 003 1 030 平均值为1 010 1 025 通过尿比重的观察 可以了解肾脏浓缩功能 正常尿呈弱酸性 食物或药物可改变尿液酸碱度 2 大便的观察 a 量 正常粪便的多少与食物有关 素食者量较多 食肉及蛋 白质者量较少 当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时 粪便中脂肪很 多 致使粪量增加 b 形状与坚度 粪便的坚度有硬 软 稀及水样四种 形状有成 形与不成形等区别 正常者 粪便柔软 成形 便秘时如栗子样 直肠 肛门狭窄或部分肠梗阻时 粪便常呈扁条或带状 c 颜色 正常粪便因含胆色素 呈黄褐色 或因摄入食物及 药物不同而发生变化 黄色粪便与摄入牛奶 谷物或药物大黄有关 绿色粪便与摄人蔬菜有关 灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患 阻塞性黄疽时出现 酱色或柏油色常见于摄入咖啡 血 铁剂 及 中药地榆 藕节炭等药物后以及上消化道出血后 鲜红色的血便常 见于肠下段出血 如痔疮 肛裂 肠息肉或肠癌等 脂肪很多 致 使粪量增加 d 气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵 面产生 并与食物种类和肠道疾病有关 特殊腐臭味 便常见于坏死性肠炎 直肠溃疡 肠癌等 e 粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液 大量的粘液则常见于肠道炎症 兼有血液者常见于痢 疾 肠套叠等 脓则常见于痢疾 肛门周围脓疡 及 直肠癌等 3 痰液的观察 肺 支气管发生病变 呼吸道粘膜受到刺激 分泌物 增多 可有痰液咳出 如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈 色痰 肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰 支气管扩张病 人痰量多 每日可达数十到数百毫升 多为黄色浓性 痰 静置后可分为三层 因此 观察痰液的性质 颜 色 气味和量对疾病的诊断有一定的帮助 二 生命体征的观察 体温的观察 正常人口腔舌下温度为36 3 37 2 直肠温度为 37 5 腋下温度为36 5摄氏度 根据发热程度的高 低 发热可分为低热 中度热 高热及超高热 以口 腔温度为例 低热不超过38摄氏度 中度热在38摄氏 度 39摄氏度之间 高热在39摄氏度 40摄氏度 超 高热体温达40摄氏度以上 发热的类型 根据病人体温变动的特点可分为以下几种类型 1 稽留热 多为高热 体温升高达39摄氏度 40摄氏 度左右 常见于急性传染病如伤寒 肺炎等 2 间歇热 高热与正常体温交替 有规律地反复出现 间歇时间有数小时或数日 多见于疟疾与回归热 3 驰张热 体温可升到39摄氏度以上 波动较大 日 差可达2 以上 最低体温仍高于正常 多见于败血 症 肺结核等病 4 不规则热 发热无一定规律 持续时间不定 常见 于流行性发热或肿瘤性发热 2 脉搏的观察 随着心脏的收缩与舒张 在表浅动脉上可摸到一次 搏动称为脉搏 当心室收缩时 动脉内压力增加 管 壁扩张 心脏舒张时 动脉内压力下降 管壁收缩 大动脉壁的这种有节律的舒缩 向外周血管传导 就 产生了脉搏 因此 正常情况下脉率和心率是一致的 成人正常安静时脉搏次数为每分钟60次 100次 3 呼吸的观察 呼吸是人体内外环境之间的气体交换 主要是吸入 氧气 呼出二氧化碳 呼吸主要是受神经系统及化学 物理因素的调节 正常呼吸速率成人在安静状态下 每分钟为16次 20次 深度较均匀 有一定的节律 吸气较呼气略长 吸气与呼气之比为1 1 5 1 2 异常呼吸的观察 频率异常 成人每分钟呼吸超过24次 称呼吸增快 常见于高热 缺氧病人 若成人每分钟呼吸小于10次 称呼吸徐缓 常见于颅内疾病所致颅内压增高或药 物抑制呼吸中枢所致 节律异常 潮式呼吸即一种周期性呼吸异常 其周 期约30秒至2分钟 特点是开始呼吸浅慢 以后逐渐 加深加快 达高潮后又逐渐变浅变慢 然后呼吸暂停 5秒 30秒后又出现上述状态的呼吸 如此周而复 始 其呼吸运动如潮水涨落 故称潮式呼吸 多见于 脑溢血 酒精中毒 全身衰竭与临终病人 4 血压的观察 血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 当心脏 收缩时 血液射入主动脉 此时动脉的压力最高 称为收 缩压 高压 当心脏舒张时 动脉管壁弹性回缩 此时动 脉管壁压力最低 称为舒张压 低压 正常人收缩压力为 12千帕 19千帕 40岁以后每增加10岁 收缩压提高1千 帕 舒张压为8千帕 12千帕 无年龄界限 神志表示大脑皮层机能状态 反映疾病对大 脑的影响程度 是病情严重与否的表现之一 如肝昏迷 脑溢血 脑炎等均可引起不同 程度的意识障碍 意识清醒的病人 语言清 楚 思维合理 表达明确 对时间 地点 人物判断记忆清楚 临床上将意识障碍依轻 重程度分为 三 神志的观察 1 意识模糊 是轻度的意识障碍 表现为对自己和周 围环境漠不关心 答话简短迟钝 表情淡漠 对时间 地点 人物的定向力完全或部分发生障碍 注意观 察意识变化及病人的安全 保持休息环境的安静 供 给足够的营养及水分 2 谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失 表现 为语无伦次 幻想 幻听 定向力丧失 躁动不安等 注意床旁要设床档 防止坠床摔伤 3 嗜睡 病理性的持续睡眠 能被轻度刺激和语言所 唤醒 醒后能正确答话及配合体格检查 但刺激停止 后又复入睡 注意观察嗜睡性质 发作时间 次数及 夜间睡眠情况 唤醒进食 以保证营养 4 昏睡 是中度意识障碍 病人处于深睡状态 需强烈刺激或反 复高声呼唤才能觉醒 醒后缺乏表情 答话含糊不清 答非所问 很快入睡 注意血压 脉搏 呼吸及意识的变化 防坠床 跌 伤 5 昏迷 是高度意识障碍 按其程度可分为 1 浅昏迷 随意运动丧失 对周围事物及声光刺激均无反应 但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情 角膜 瞳孔 吞咽 咳嗽等反射均存在 呼吸 血压 脉搏等一般无明显改 变 二便潴留或失禁 注意观察意识状态 监测生命体征 保持 呼吸道通畅 维持营养 保持二便通畅 2 深昏迷 意识完全丧失 对任何强烈刺激均无反应 腱反 射 吞咽 咳嗽 瞳孔等反射均丧失 四肢肌肉松软 大小便失 禁 生命体征亦出现不同程度的障碍 呼吸不规则 有暂停或叹 息样呼吸 血压下降 注意生命体征的观察监护 对持久昏迷气 管切开者应保持呼吸道通畅 纠正酸碱和水电解质紊乱 防止各 种并发症发生 维持热量供应 鼻饲流质食物 四 瞳孔的观察 1 正常瞳孔 在自然光线下为2 5 3 5mm 两侧等大 等圆 边 缘整齐 对光反应灵敏 当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小 移 去光源后又迅速恢复原态 当一侧瞳孔受到光线刺激后 对侧也立 即缩小 2 异常瞳孔 小于2mm为缩小 大于6mm为扩大 无属异常 不 同病情可引起瞳孔的不同变化 双侧瞳孔扩大 常见于颅内压增高 颅内损伤 颠茄类药物中毒 双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药 吗啡 氯丙嗪等药物中毒 双侧瞳孔忽大忽小 可为脑疝的早期 症状 因颅内占位性病变对脑干的压迫 而引起瞳孔大小异常 一 侧瞳孔扩大 固定表示同侧硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿或钩回疝 的发生 危重病人瞳孔突然扩大 常是病情急剧变化的标志 3 瞳孔对光反应 以拇指和食指分开上下眼睑 露出 眼球 用电筒光直接照射瞳孔 以观察瞳孔对光线的 反应是灵敏 迟钝或消失 危重或昏迷病人 根据程 度不同 对光反应可以存在迟钝或消失 五 管道的观察 中心静脉压 是上 下腔静脉右心房处的压力 通过上 下静脉或 右心房内置管测得 它反映右房压 是临床观察血液 动力学的主要指标之一 它受右心泵血功能 循环静 脉系统血管紧张度3 个因素影响 测定CVP对了解有 循环备容量和右心功能有重要意义 正常值为 5 12cmH2O 中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液 量的指标 1 中心静脉压及血压匀低 示血容量不足 2 中心静脉压低 血压正常 示心脏收缩 功能良好 血容量轻度不足 3 中心静脉压高 血压低 示心输出量降 低 常见于心衰 而血容量相对过多 4 中心静脉压高 血压正常或高 示容量 血管过度收缩 循环阻力增加 5 中心静脉压正常 血压低 示心输出量 减少 容量血管收缩过度 血容量不足 动脉压的监测 适用于休克 重症疾病 严重的周围血管收缩 进行 大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护 其 他存在高危情况病人的监护 注意事项 严格无菌技术操作 测压管的零点必须与右心房在同一水平面 体位变动时应注意调整 保持静脉导管通畅 每次测压所流入导管的血液应冲洗干净 校零时 关闭病人端 1个大压下 测量时 关闭大气端 测病人的CVP 导管留置时间一般不超过5 7天 以免引起静脉脉炎 血管收缩药物可导致性静脉压升高 因此 测压前暂停使用 若导管不通时 可以变动导管的位置或用肝素 3 8 枸橼酸钠冲洗 拔管时 应用注射器抽吸 以防尖端有附着的血栓脱落形成栓塞 拔管后 要专人长时间按压半小时以上 防止出血及血肿的形成 了解病 人的凝血功能 并动态观察拔管后的情况 及时通知医生并记录 1 严防动脉血栓形成 1 每次经测压管抽取动脉血后 均应立即 用肝素盐水进行快速冲洗 以防凝血 2 管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出 切勿将血推入 以防发生动脉栓塞 3 动脉置管时间长短也与血栓形成呈相关 在患者循环功能稳定后 应及早拔出 4 防止管道漏液 如测压管道的各个接头 应连接紧密 压力袋内肝素生理亍立漏液时 应及时更换 各个三通应保持良好性能等 以 确保肝素盐水的滴入 2 保持测压管道通畅 1 妥善固定套管 延长管及测压肢体 防 止导管受压或扭曲 2 应使三通开关保持在正确的方向 3 严格执行无菌技术操作 1 穿刺部位第