6章病理生理学

第六章水 电解质平衡及其紊乱 遵义医药高等专科学校病理学教研室郭家林 水 电解质平衡及其紊乱 概述水钠代谢紊乱钾代谢紊乱镁代谢紊乱 体液 水 溶质 约占体重60 ICF 细胞内液 40 组织间液15 透细胞液2 慢交换液2 血液5 ECF 细胞外液 体液含量及分布因年龄 性别 胖瘦情况而异 概述 体液及分布 Na K Ca Mg Cl HCO3 SO42 HPO42 有机酸 K Mg Na Ca HPO42 蛋白 SO42 HCO3 Cl 以mmol L计算 ECF和ICF的阳离子总数 阴离子总数 细胞膜两侧的渗透压相等 体液中的电解质 体液分布与代谢紊乱的关系示意图 水代谢紊乱 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱 钠水出入平衡 水平衡 概述 2 食物700 900 饮水1000 1300 内生水300 合计2000 2500 皮肤500 肺350 粪 150 肾1000 1500 2000 2500 日需要量1500ml分析钠水紊乱病因 从出入途径入手 钠平衡 概述 3 水平衡 ADH 醛固酮 心房肽 概述 2 垂体 血浆渗透压 血容量 远曲小管 重吸收水水平衡 肾上腺皮质 血容量 血钠 血钾 远曲小管 重吸钠 排钾电解质平衡 心房肌 急性血容量 集合管 钠重吸 抗醛固酮抗ADH 水 电解质代谢的调节 水 钠平衡的调节 抗利尿激素的调节作用 第二节水 钠代谢紊乱的类型 高钠血症 低钠血症 钠正常 水不足失水为主 正常中枢对Na 阈值 钠过多钠潴留 钠不足失钠为主正常ADH异常 水过多摄水 排水 钠水均不足失水 失钠 钠水均多钠贮 水贮 一 脱水 dehydration 概念 体液容量减少 2 bodywaterdeficit 分类依据 体液容量钠离子浓度体液渗透压 低钠血症 低容量性低钠血症 低渗性脱水 高容量性低钠血症 水中毒 等容量性低钠血症 ADH分泌异常性综症 高钠血症 正常血钠性脱水 等渗性脱水 正常血钠性水过多 水肿 等渗性水过多 1 2原因 高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗主要脱水部位 ICF减少 1 3对机体的影响 脱水部位 ICF 高渗性脱水 高渗性脱水 1 4高渗性脱水防治原则 去除病因 单纯失水 补水或输注5 G S高血钠严重者可用2 5 3 G S 失水 失钠 补水 补钠 一般用1 3张 2 1特点 失Na 多于失水 血清浓度 130mmol L 血浆渗透压 280mmol L伴有明显的细胞外液 二 低容量性低钠血症又名低渗性脱水 钠平衡调节 多吃多排 少吃少排 不吃不排 2 2原因 前提 大量体液丢失后 只补水 长期利尿Addison病急性肾衰竭多尿期 消化道皮肤体腔 经肾丢失 肾外丢失 2 3对机体的影响 脱水部位 ECF 低渗性脱水 低渗性脱水 2 4防治原则 1 防治原发病2 纠正不适当的补液3 原则上以补等渗NaCl为主4 抢救休克 三 血钠正常的细胞外液减少 等渗性脱水 3 1特点 失Na 多于失水 血清Na 浓度130 150mmol L 血浆渗透压280 310mmol L 3 2原因 丢失等渗液 lostisotonicfluid 等渗性脱水 等渗性脱水 3 3对机体的影响 ECF渗透压正常 血 Na 正常 醛固酮 ADH分泌 尿量 ECF减少血容量 组织液量 ICF变化不明显 1 血浆渗透压和血钠的变化 2 容量的变化 脱水的主要部位 3 激素水平的变化 三种脱水之间可相互转化 3 4防治原则 1 防治原发病2 补偏低渗NaCl溶液 失水 失钠 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 脱水部位ECF 脱水间的相互关系 三型脱水的比较 过多的液体在组织间隙或体腔内积聚 水肿发生在体腔内 称为积水 Hydrops 二 水肿 edema 概念 水肿的分类 两个平衡 失平衡 1 血管内外液体交换失衡 分布异常 2 体内外液体失平衡 钠水潴留 水肿的发病机制 正常血管内 外液体交换 血管内外液体交换失衡的因素 组织液生成 回流 毛细血管流体静压增高 V压 充血性心衰 血栓内塞 肿瘤外压 A充血 炎性水肿血浆胶体渗透压降低 合成 肝硬化 营养不良 丧失 肾病综合症 烧伤 分解 慢性感染 恶性肿瘤微血管壁通透性增加淋巴回流受阻 左下肢高度水肿 球 管失平衡 肾小球滤过率下降 decreasedglomerularfiltrationrate 原发性 肾小球病变继发性 有效循环血量减少 肾血流重分布 皮质肾单位血流 近髓肾单位血流相对 影响球 管失衡的因素 近端小管重吸收钠水增多 肾小球滤过分数 filtrationfraction 增加心房利钠肽 ANP 分泌减少 滤过分数 肾小球滤过率 肾血浆流量 远端小管和集合管重吸收钠水增加 ADS分泌增多ADH分泌增加 心性水肿 cardiacedema 左心衰 心源性肺水肿 呼吸困难端坐呼吸 全身性水肿分布的特点 水肿的特点及机体的影响 下垂性水肿静脉压升高肝肿大腹水双下肢明显水肿 右心衰 心性水肿 肾性水肿 renaledema 肾炎性水肿 早期眼睑和面部水肿肾病性水肿 三高一低肝性水肿特点 腹水 炎性水肿稀释毒素细胞营养障碍水肿对器官组织功能活动的影响 水肿对机体的影响 肾排水能力降低 摄水过多使细胞内外液增多且呈低渗状态 概念 三 高容量性低钠血症 水中毒 waterintoxication 1 ADH分泌过多 ADH分泌失调综合征2 水排出减少 急慢性肾衰3 水摄入过多 无盐水灌肠持续大量饮水低渗性脱水加大量G S 水中毒原因 水中毒体液变化示意图 大量饮水 正常水平 预防 限水 排泄 利尿 转移 小剂量高渗盐水 减轻细胞水肿 防治原则 原因 盐摄入过多特点 血容量和血钠均增高 概念 四 高容量性低钠血症 盐中毒 1 医源性盐摄入过多临床在治疗低渗性或高渗性脱水时 没有严格控制高渗溶液的输入 导致医源性盐摄人过多 2 原发性钠潴留在醛固酮持续超常分泌 如原发性醛固酮增多症和Cushing综合征等 时 使远曲小管对钠 水的重吸收增加 体内钠总量和血钠含量增加 同时伴细胞外液量的增加 4 1盐中毒的原因和机制 4 2盐中毒对机体的影响 细胞脱水细胞外液高渗使液体由细胞内向细胞外转移 导致细胞脱水 严重者引起中枢神经系统的功能障碍 防治原则 积极治疗原发病 如果病人肾功能正常 可用速尿等强效利尿剂以除去过量的钠 从而恢复体液的正常容量和渗透压 对肾功能低下或对利尿剂反应差的病人 则用高渗葡萄糖液进行腹膜透析 第三节钾代谢紊乱 概述 低钾血症 高钾血症 细胞内钾食物中钾90 经肾排出血钾少量由汗液 粪便排出 正常钾代谢 钾的生理功能 钾平衡及其调节 一 钾的生理功能 维持细胞新陈代谢 参与糖原 蛋白质合成保持细胞静息膜电位 参与动作电位的形成调节渗透压 酸碱平衡 摄入 intake 食物 吸收 absorption 肠道 分布 distribution 二 钾的平衡 摄入 70 100mmol 细胞外液钾量50mmol 三 钾平衡的调节 影响钾在细胞内外转移的因素 激素 胰岛素 儿茶酚胺细胞外液的K 浓度酸碱平衡 结肠排钾和汗液排钾 结肠排钾类似主细胞泌K 约占10 肾衰时起作用 汗液排钾量少 平均9mmol L 高热大汗时 一 低钾血症血清钾浓度低于3 5mmol L 1 摄入不足 长期不能进食 一 原因和机制 经胃肠道失钾 2 钾丢失过多 低钾血症型周期性麻痹糖原合成增强 肾上腺素受体活性增强钡中毒急性碱中毒 3 钾进入细胞内过多 对肌肉组织的影响肌肉组织兴奋性降低 decreasedmuscularexcitability 横纹肌溶解 二 对机体的影响 骨骼肌兴奋性 1 肌无力 弛缓性麻痹 1 血清钾浓度为2 5 3 5mmol L时四肢软弱无力 2 血清钾浓度 2 5mmol L时 软瘫 严重者呼吸肌麻痹 表现骨骼肌 四肢无力软瘫 呼吸肌麻痹胃肠道平滑肌 食欲不振 腹胀 麻痹性肠梗阻CNS 萎靡 倦怠 嗜睡 2 对心脏的影响 低钾血症 心肌细胞膜对K 通透性 细胞内K 外流 静息膜电位 静息膜电位与阈电位距离 心肌兴奋性 1 兴奋性 2 传导性 静息膜电位 0期去极化速度 幅度 传导性 3 自律性 低钾血症 心肌细胞膜对K 通透性 达最大复极电位后 细胞内钾外流比正常慢 而Na 内流相对加速 自律性 4 收缩性 1 低钾血症 复极化 期Ca2 内流加速 K 对Ca2 流入细胞抑制 心肌收缩性 2 慢性或严重低钾血症 心肌代谢障碍 心肌细胞变性 坏死 ATP产生利用障碍 心肌收缩性 心电图的改变 QRS波 增宽 幅小 ST段 压低 缩短 T波 增宽 低平 U波 明显增高 3 对肾脏的影响 多尿 低比重尿4 代谢性碱中毒 低钾性碱中毒 反常性酸性尿 三 低钾血症的防治原则 1 治疗原发病2 补钾原则 见尿补钾 禁止静推 最好口服 不宜过早 尿量500ml d以上 才静滴 不宜过浓 40mmol L 不宜过快 10 20mmol h 不宜过多 120mmol D 二 高钾血症 hyperkalemia 概念 concept 血清钾浓度 5 5mmol L 原因和机制 1 肾排钾减少 GFR减少醛固酮 Addison病 潴钾类利尿剂 酸中毒缺氧组织分解 溶血 挤压综合征高钾血症型周期性麻痹 3 钾摄入过多 2 细胞内钾移出细胞外 1 对肌肉组织的影响 兴奋性先增高后降低 二 高钾血症对机体的影响 静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象 除 去 极化阻滞 hypopolarizedblocking 血K 2 对心脏的影响 心电图改变T波高尖Q T间期缩短心律失常 传导阻滞心室纤颤心脏停搏 三 治疗的病理生理基础 1 对抗钾的毒性10 葡萄糖酸钙 2 促进钾离子转移到细胞内500ml10 葡萄糖 10单位胰岛素 3 排出过多的钾透析 THEENDTHANKS