危重病人营养支持指导意见(2006)

L o g o 危重病人营营养支持指导导意 见见 目录 1 危重症与营营养支持 2 肠肠外营营养支持 PN 3 肠肠内营营养支持 EN 4 不同危重病人的代谢谢特点与营营养支持原 则则 5 营营养支持的相关问题问题 6 附表 主要营营养制剂剂成分与含量 1 危重症与营营养支持 1 1 营营养支持概念的发发展 1 2 危重病人营营养支持目的 1 3 危重病人营营养支持原则则 1 4 营营养支持途径与选择选择 原则则 1 5 危重病人能量补补充原则则 1 1 营养支持概念的发展 1 2 危重病人营养支持目的 v供给细给细 胞代谢谢所需要的能量与营营养底物 维维持 组织组织 器官结结构与功能 v通过营过营 养素的药药理作用调调理代谢谢紊乱 调节调节 免 疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发发 展与转归转归 这这是实现实现 重症病人营营养支持的总总目 标标 v合理的营营养支持 可减少净净蛋白的分解及增加 合成 改善潜在和已发发生的营营养不良状态态 防 治其并发发症 1 3 危重病人营营养支持原则则 推荐意见见1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需 要给予营养支持 C级 推荐意见见2 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 延迟迟的营营养支持将导导致重症病人迅速出现营现营 养不良 并难难以为为后期的营营养治疗疗所纠纠正 推荐意见见3 重症病人的营营养支持应应充分到考虑虑受损损器 官的耐受能力 E级级 在复苏苏早期 血流动动力学尚未稳稳定或存在严严重的代 谢谢性酸中毒阶阶段 均不是开始营营养支持的安全时时机 严严重肝功能障碍 肝性脑脑病 严严重氮质质血症 严严重 高血糖未得到有效控制等情况下 营营养支持很难难有效 实实施 1 4 营营养支持途径与选择选择 原 则则 v 肠外营养 Parenteral nutrition PN v 肠内营养营养 Enteral nutrition EN TPN Total parenteral nutrition 全胃肠外营养 TEN Total enteral nutrition 全胃肠营养 1 4 营营养支持途径与选择选择 原 则则 v 随着临临床营营养支持的发发展 营营养支持方式已由PN为为主 要的营营养供给给方式 转变为转变为 通过过鼻胃 鼻空肠导肠导 管或胃 肠肠造口途径为为主的肠肠内营营养支持 EN v PN与感染性并发发症的增加有关 而接受EN病人感染的 风险风险 比要接受PN者为为低 v 早期EN 使感染性并发发症的发发生率降低 住院时间缩时间缩 短 1 4 营营养支持途径与选择选择 原 则则 v 推荐意见见4 只要胃肠肠道解剖与功能允许许 并能安全使 用 应积应积 极采用肠肠内营营养支持 B级级 v 推荐意见见5 任何原因导导致胃肠肠道不能使用或应应用不足 应应考虑肠虑肠 外营营养 或联联合应应用肠肠内营营养 PN PN EN c级级 1 5 危重病人能量补补充原则则 v 推荐意见见6 重症病人急性应应激期营营养支持应应掌握 允许许性低热热卡 原则则 20 25 kcal kg day 在应应激与代谢谢状态稳态稳 定后 能量供给给量需要适当的增加 30 35 kcal kg day 允许许性低热热卡 其目的在于 避免营营养支持相关的 并发发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积积等 营营养供给时应给时应 考虑虑到危重机体的器官功能 代谢谢状 态态及其对补对补 充营营养底物的代谢谢 利用能力 在肝肾肾功能受损损情况下 营营养底物的代谢谢与排泄均 受到限制 供给给量超过过机体代谢负谢负 荷 将加重代谢谢 紊乱与脏脏器功能损损害 2 肠肠外营营养支持 PN 2 1 应应用指征 2 2 经肠经肠 外补补充的主要营营养素及其应应用原则则 2 3 肠肠外营营养支持途径和选择选择 原则则 2 1 应用指征 v 胃肠道功能障碍的重症病人 v 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 v 存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等 存在以下情况时 不宜给予肠外营养支持 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重 水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 2 1 应用指征 v 推荐意见见1 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则应逐 渐向肠内营养或口服饮食过渡 D级 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人 可采用部分肠内与部分肠外营养 Partial parenteral nutrition PPN 相结合的联合营养支 持方式 目的在于支持肠功能 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则逐渐减少及至停止 肠外营养支持 联合肠道喂养或开始经口摄食 2 2 经肠 外补充的主要营养 素 三大营养物质 三小营养物质 v 碳水化合物 v 脂肪乳剂 v 氨基酸 蛋白质 含氮16 蛋白质每6 25g含氮1g v 电解质6种 钾 钠 氯 钙 镁 磷 v 微量元素 铁 辛 铜 硒 碘 氟 锰 铬 钼 钴等10种 v 维生素 水溶性9种 脂溶性4种 一 碳水化合物 v 推荐意见见2 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢 状态进行调整 C级 降低非蛋白质热 量中的葡萄糖补充 葡萄糖 脂肪保持在 60 40 50 50 以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 已成为 重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特 点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高 糖代谢紊乱及脏器功能 损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充 overfeeding 增加CO2的产生 增加呼吸肌做功 肝脏代谢负 担和淤胆发生等 一般情况下 葡萄糖的输入量应当控制在 200g d 1g葡萄糖 4Kcal 二 脂肪乳剂 二 脂肪乳剂 v 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用 才有进一步的节氮作用 v 研究表明 脂肪乳剂输注速度 0 12g kg h时 将导 致血管收缩的前列腺素 PGF2 TXA2 水平增加 v 1g脂肪乳 9Kcal 二 脂肪乳剂 v 长链脂肪乳 提供必需脂肪酸 v 中链脂肪酸 提供能量 v 结构脂肪乳 代谢速度更稳定 供能效果更好 显著 改善氮平衡 v 3鱼油脂肪乳 促进脂肪代谢 降低炎症反应 改善 组织器官功能 v 提供非蛋白质热卡的40 50 摄入量1 1 5g kg d 二 脂肪乳剂 v 推荐意见见3 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能 力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 v 关于脂肪乳剂静脉输注要求 美国CDC推荐指南指出 含脂肪的全营养混合液 total nutrients admixture TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 三 氨基酸 v 推荐意见见4 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为 1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN B级 v 必需氨基酸 苏氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 赖氨酸 蛋 氨酸 苯丙氨酸 色氨酸 缬氨酸 v 氨基酸含氮量计算方法 氨基酸总量 6 25 四 维维生素与微量元素 v 推荐意见见5 维维生素与微量元素应应作为为重症病人营营养支 持的组组成成分 创伤创伤 感染及ARDS病人 应应适当增加 抗氧化维维生素 C级级 及硒的补补充量 B级级 2 3 肠外营养支持途径和选 择原则 v 推荐意见见6 经经中心静脉实实施肠肠外营营养首选锁选锁 骨下 静脉置管途径 B级级 v 肠外营养支持途径可选择经 中心静脉和经外周静脉 营养支持 如提供完整充分营养供给 ICU病人多选 择经中心静脉途径 营养液容量 浓度不高 和接受 部分肠外营养支持的病人 可采取经外周静脉途径 v 经中心静脉途径包括经锁骨下静脉 经颈内静脉 经股静脉和经外周中心静脉导管 peripherally inserted central venous catheter PICC 途径 v 荟萃分析表明 与多腔导管相比 单腔导管施行肠 外营养 CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低 3 肠肠内营营养支持 EN 3 1 肠内营养应用指征 3 2 肠内营养途径选择 与营养管放置 3 3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评 估 3 4 常用肠内营养制剂选择 3 1 肠内营养应用指征 推荐意见见1 重症病人在条件允许时应许时应 尽早开始肠肠内 营营养 B级级 v 肠内营养应用指征 胃肠道功能存在 或部分存在 但不能经口正常摄食的重症病人 应优先考虑 给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠 外营养 v 多项2级临床研究表明 与延迟肠内营养比较 早 期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 v 重症病人在条件允许情况下 应尽早使用肠内营养 通常早期肠内营养是指 进入ICU 24 48小时内 并且血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症的情况 下开始肠道喂养 3 1 肠内营养的禁忌症 v 当重症病人出现肠梗阻 肠道缺血时 肠内营养往往造 成肠管过度扩张 肠道血运恶化 甚至肠坏死 肠穿 孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时 肠内营养增加腹 腔内压力 高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率 并使呼吸循环等功能进一步恶化 因此 在这些情况下 避免使用肠内营养 对于严重腹胀 腹泻 经一般处 理无改善的病人 建议暂时 停用肠内营养 3 2 肠内营养途径选择 与营养 管放置 v 肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口 percutaneous endoscopic gastrostomy PEG 经皮内镜下空肠造口术 percutaneous endoscopic jejunostomy PEJ 术中胃 空肠造口 或经肠瘘口等途径进行肠内营养 3 2 肠内营养途径选择 与营养 管放置 v 推荐意见见2 对对不耐受经经胃营营养或有返流和误误吸高风险风险 的重症病人 宜选择经选择经 空肠营肠营 养 B级级 v 重症病人往往存在胃肠动力障碍 EN时容易导致胃潴 留 呕吐和误吸 与经胃喂养相比 经空肠喂养能减少 上述情况与肺炎的发生 提高重症病人的热卡和蛋白的 摄取量 同时缩短达到目标肠内营养量的时间 肠内营养途径 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空 肠置管 PEJ 经皮内镜下胃 造口 PEG 时间长于6周 3 3 肠内营养的管理与肠道喂养安全 性评估 v 推荐意见见3 重症病人在接受肠肠内营营养 特别经别经 胃 时应时应 采取半卧 位 最好达到30 45度 D级级 v 推荐意见见4 经经胃肠肠内营营养的重症病人应应定期监测监测 胃内残留量 E级级 v 经经胃营营养病人应严应严 密检查检查 胃腔残留量 避免误误吸的危险险 通常需 要每6小时时后抽吸一次腔残留量 如果潴留量 200ml 可维维持原 速度 如果潴留量 100ml增加输输注速度20ml hr 如果残留量 200ml 应暂时应暂时 停止输输注或降低输输注速度 配 方主要营养物组成特 点适用病人 碳水 化合 物 氮 源脂 肪 整蛋白 配方 双糖完整蛋白长链 或 中链脂肪酸 营养完全 可 口 价廉 胃肠道消化功能正常者 预消化 配方 糊精短肽或 短肽 氨基酸 植物油易消化 吸收 少渣 胃肠道有部分消化功能者 单体配方葡萄 糖 结晶氨基酸植物油易消化 吸收用于消化功能障碍患者 免疫营养 配方 双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺 鱼油等 创伤 病人 大手术后病人 匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面 接近正 常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高 基本上 接近于正常功能 组件膳单一的营养成 分 适合补充某一营养成分 低糖高脂 配方 双糖完整蛋白植物油脂肪提供50 以上热卡 适合糖尿病 通气功能受限的重症病人 高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人 膳食纤维 配方 双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人 不同配方肠内营养制剂的特点及其适