[精神病学] 分裂症2016
精神分裂症 schizophrenia 林崇光温州市第七人民医院主任医师温州医科大兼职教授 案例 男 36岁 胡言乱语17年 17年前因故意伤害罪入狱 判为无期徒刑 入狱不久渐起胡言乱语 说自己是卧底不是坐牢 自己其实是胡锦涛的侄子 很多明星都是自己兄弟 有人要杀害他 自己脑里有芯片 被人控制着 2年前开始怀疑自己的身份 自己的父母不是亲的 要去验DNA 并说自己是香港某大亨之后 在7岁时与5岁的妹妹一起被拐卖到大陆 以后被永嘉的好心人领养 精神分裂症 讲授内容 描述性定义流行病学病因与发病机制临床症状与临床类型诊断与鉴别诊断治疗与康复 精神分裂症 schizophrenia 概念的形成 KraepelinBleuler 精神分裂症 描述性定义 病因未明的一组精神疾病多起病于青壮年 常缓慢起病有感知 思维 情感 行为等多方面障碍以精神活动与环境不协调为特征通常意识清晰 智能尚好自然病程迁延 流行病学 世界各国终生患病率 1 1993年全国流调终生患病率 6 55 1 男女相当 城市高于农村患病率与家庭经济水平呈负相关发病高峰 男性10 25岁 女性25 35岁自杀率 50 曾自杀未遂 10 死于自杀 病因与发病机制1 遗传 MZ DZ 寄养子 2 神经发育异常3 神经生化异常4 社会心理因素 病因与发病机制 神经生化 多巴胺 DA 假说5 羟色胺 5 HT 假说谷氨酸假说GABA假说其他假说 多巴胺 DA 假说 支持的证据 Amphetamine的致病作用左旋DA导致精神症状未经抗精神病药物治疗的患者纹状体D2受体数量增加患者血清高香草酸 HVA DA的主要代谢产物 增高 尸体脑组织中DA或HVA高DA拮抗剂治疗精神分裂症的确切疗效传统抗精神病药物的效价与D2受体的亲和力有关 5 羟色胺 5 HT 假说 5 HT激动剂麦角胺二乙酰胺导致幻觉5 HT受体和情感 行为控制 DA释放有关5 HT2A受体拮抗剂可减少amphetamine引起的精神病一些非典型抗精神病药可阻滞5 HT2A受体 产生抗阳性和阴性症状的效应 临床表现 一 前驱期症状二 显症期症状阳性症状阴性症状焦虑 抑郁症状激越症状定向 记忆 智能自知力 一 前驱期症状 在明显的精神症状出现前 出现的一些非特异性的症状情绪改变认知改变对自我和外界的感知改变行为改变躯体改变 二 显症期症状 一 阳性症状1 幻觉幻听 最常见 幻视 幻嗅 幻味 幻触2 妄想 出现频率最高的症状之一3 瓦解症状群disorganizationsymptoms 思维形式障碍 怪异行为 紧张症行为 不适当的情感 1 意志减退hypobulia2 快感缺乏anhedonia3 情感迟钝4 社交退缩5 言语贫乏alogia 二 阴性症状 三 焦虑 抑郁症状 四 激越症状1 攻击暴力2 自杀 五 定向 记忆和智能 六 自知力 临床分型 偏执型 此型最常见以妄想为主要表现 常伴有幻觉 思维过程和情绪常相对完好 在妄想未被暴露时 病人常被认为正常案例 我是大明星 临床分型 紧张型 此型较以往少见以运动障碍为主要特征 表现为紧张性兴奋和紧张性抑制 木僵 临床分型 青春型 多在青春期起病以思维联想障碍 情感不协调 缺乏系统性的妄想为特征常伴有一些幼稚愚蠢行为 意向亢进或倒错病情常呈波动性 临床分型 单纯型 隐袭性起病逐步出现一些奇怪的行为 回避社交 社会功能减退等逐步出现思维贫乏 情感淡漠 意志缺乏 趋向精神衰退常缺乏明确的精神病性症状病程至少一年以上此型常难于确诊 约2 的病人可诊断为此型案例 大隐隐于室 未分化型有明显的阳性症状 但又不符合偏执型 青春型 紧张型的诊断标准残留型至少2年内一直未完全缓解 虽好转 仍残留症状 精神分裂症后抑郁 诊断要点 ICD 10 1 症状特点 1 4 1m 1 思维鸣响 思维插入 被撤走 被播散 2 明确涉及躯体或四肢运动 或特殊思维 行动或感觉的被影响 被控制或被动妄想 妄想性知觉 3 对患者的行为进行跟踪性评论 或彼此对患者加以讨论的幻听 或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉 4 与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想 如具有某种宗教或政治身份 或超人的力量和能力 症状特点 5 8 1m 5 伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想 或伴有持久的超价值观念 或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉 6 思潮断裂或无关的插入语 导致语言不连贯 或不中肯或词语新作 7 紧张性行为 如兴奋 摆姿势 或蜡样屈曲 违拗 缄默及木僵 8 阴性 症状 如显著的情感淡漠 言语贫乏 情感反应迟钝或不协调 常导致社会退缩及社会功能的下降 但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致 症状特点 9 1y 9 个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变 表现为散失兴趣 缺乏目的 懒散 自我专注及社会退缩 2 病程特点大多为持续性病程 既往类似发作有利于诊断 首次发作者 一个月或以上 大部分时间存在上述症状1 4中的一个或5 8中来自至少两组症状群中的十分明确的症状 第9条仅用于诊断单纯型 且要求病期一年以上 3 其他特点分裂情感及排除器质性与物质所致的精神障碍 鉴别诊断 1脑器质性及躯体疾病所致精神障碍2药物或精神活性物质所致精神障碍3某些神经症性障碍4心境障碍5妄想性障碍6人格障碍 病程与结局 一 病程类型 单次发作 完全持久的缓解单次发作 不完全缓解2次或多次发作 间歇期完全或基本正常2次或多次发作 间歇期残留部分症状首次发作后即表现为持续的精神病态 逐渐衰退二 预后良好42 一般35 不良27 预后因素女性 已婚 高文化 初发年龄大 急性或亚急性起病 病前性格开朗 人际关系好 病前职业水平高 阳性症状为主 情感症状较多 家庭社会支持多 家庭情感表达适度 治疗及时 系统 维持服药依从性好等提示结局良好 治疗与康复 抗精神病药物治疗作为首选的治疗措施 健康教育 工疗娱疗 心理社会干预等措施贯穿治疗全过程 即提倡全病程治疗 一 药物治疗二 心理社会干预三 电抽搐治疗 一 药物治疗 一般原则 早期 足量 足疗程 单一用药 个体化用药的原则 选药原则依从性 个体对药物的反应 副作用 长期治疗计划 年龄 性别 经济等综合考虑 一 药物治疗 续 3 精神分裂症药物程序与时间急性治疗期至少6周巩固治疗期6个月以上维持治疗期1年以上至长期维持治疗4 合并用药5 安全原则 二 心理与社会干预 行为治疗家庭干预心理教育 家庭危机干预 社会功能康复社区服务 非住院化运动 个案管理 妄想性障碍 paranoidmentaldisorders 以妄想为突出临床特征 妄想常具有系统化倾向 病程演进缓慢 很少出现人格衰退 病因学 未明 病前性格 固执 主观 敏感 猜疑 好强 自负 受精神刺激而诱发 逐渐形成妄想 妄想支配的行为反对来强化妄想 临床表现 妄想多持久 终生相伴 有一定现实基础妄想内容 被害 嫉妒 诉讼 钟情等妄想支配下的一些异常行为 如诉讼 找证据 伤害 攻击行为病理性意志增强 诊断与鉴别诊断 诊断 系统性妄想 社会功能受损 病程三个月以上鉴别诊断 分裂症 急性短暂性精神病 起病急以精神病性症状为主多数病人可缓解或基本缓解排除脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 药物或精神活性物质所致精神障碍病程一般在1个月内 推荐影视 美丽心灵 ABeautifulMind 环球公司 UniversalPictures USA 2001年飞越疯人院 OneFlewOvertheCuckoo sNest 1975年 思考题 精神分裂症的病因学主要涉及哪些方面 试述偏执型精神分裂症的临床特征 精神分裂症常见的早期症状主要有哪些 简述精神分裂症病人的心理社会治疗的基本原则试述精神分裂症躯体治疗的原则 谢谢
