神-经-病-学
神经病学Neurology 第一章总论 是神经科学的一部分 神经系统 nervoussystem 中枢神经系统 CNS 脑 脊髓周围神经系统 PNS 脑神经 脊神经 神经病学 神经结构受激惹 过度兴奋 痫性发作 根性痛等 CNS急性局部严重病变引起功能相关的远隔部位神经功能短暂缺失脑休克 脑出血 脊髓休克 急性脊髓横贯性病变 高级中枢受损后低级中枢功能释放 锥体束征 正常功能减弱或缺失 偏瘫 失语 可分为四类 缺损症状 休克症状 释放症状 刺激症状 神经系统症状 感染性疾病血管性疾病肿瘤外伤变性和遗传病中毒先天发育异常代谢障碍其他 自身免疫 营养障碍 神经系统疾病的病因学分类 病史采集 完整准确的病史是确诊的必要前提 依据 病史采集应避免启发暗示 不可主观臆断准确地分析患者描述症状的真正含义有精神症状 意识障碍 智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料不要忽视阴性症状 对排除某些疾病有意义 现病史 发病时间起病急缓致病因素 诱因疾病进展 演变过程常见症状的性质 特点 位置 范围等 既往史 1 外伤及手术 2 感染 疫苗接种 3 内科疾病 高血压 糖尿病等 个人史 患者出生 生长发育情况社会经历 职业 工作性质生活习惯与嗜好 烟酒及用量 药物滥用等 婚姻史冶游史饮食 睡眠规律和质量利手妇女月经史 生育史 家族史 诊断神经系统遗传性疾病尤为重要 如进行性肌营养不良 遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病 分布情况注意家族中癫痫 肿瘤 周期性瘫痪 偏头痛病史 神经系统体格检查 神经系统检查是神经科医生最重要的基本功 可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 1 嗜睡 somnolence 2 昏睡 stupor 3 昏迷 coma 1 浅昏迷 意识丧失 疼痛反应 角膜 光 咳嗽 吞咽光反射等减弱 呼吸 循环功能稳定3 深昏迷 眼球固定 瞳孔散大 光反射等消失 四肢弛缓性瘫 腱反射 病理征 呼吸 循环 体温调节障碍 1 意识 意识障碍 一般检查 特殊意识障碍去皮层综合征 常见于缺氧性脑病 脑炎 外伤等无动性缄默症 又称睁眼昏迷 系脑干上部和丘脑网状激活体统损害 而大脑半球及传出通路无病变 1 意识 意识障碍 一般检查 认知 情感 意志 行为等异常 如错觉 幻觉 妄想 情绪不稳 情感淡漠等通过对患者理解力 定向力 记忆力 计算力 判断力等检查 判定有否智能障碍 2 精神状态 一般检查 运动性失语 Broca失语 感觉性失语 Wernicke失语 混合性失语命名性失语传导性失语 3 语言 一般检查 1 屈颈试验 被动屈颈受限 颈强直 2 克匿格征 Kernig 3 布鲁金斯基征 Brudzinski 4 脑膜刺激征 一般检查 5 头部 颈部 1 头颅部 2 颈部 一般检查 脊柱侧弯畸形 强直 脊膜膨出棘突隆起 压痛 叩痛肌萎缩指趾发育畸形 弓形足等 6 脊柱 四肢 一般检查 脑神经检查 询问有无嗅幻觉让患者闭目 闭塞一侧鼻孔 用挥发性物质 松节油 杏仁等 或香皂 牙膏 香烟等 置于受检鼻孔 令说出气味并做出比较 嗅神经 视神经 视力表远视力近视力 1 视力 脑神经检查 视野 向前方正视能看到空间范围 反映周边视力常用手动法粗测 与检查者正常视野比较必要时用视野计检查 视神经 2 视野 脑神经检查 正常视盘圆或椭圆形边清楚 色淡红 生理凹陷清晰 动脉色红 静脉色暗 A V 2 3记录视盘形状大小 色泽 视神经萎缩 边缘 视盘水肿 等 视神经 3 眼底检查 正常眼底 脑神经检查 是否睑裂对称 上睑下垂 眼球前突或内陷 斜视 同向偏斜等 动眼 滑车 外展神经 1 外观 脑神经检查 2 眼球运动 两眼随检查者手指 上 下 左 右 转动 并检查辐辏有否眼球运动受限 复视 眼震 瞳孔大小 形状 位置 是否对称 动眼 滑车 外展神经 3 瞳孔 脑神经检查 瞳孔对光反射 调节反射 三叉神经 1 面部感觉 脑神经检查 2 咀嚼肌运动 3 反射 角膜反射 下颌反射 支配面部表情肌观察额纹 眼裂 鼻唇沟 口角是否对称让患者蹙额 皱眉 瞬目 示齿 鼓腮 吹哨等观察有无瘫痪 是否对称 面神经 1 面肌运动 脑神经检查 中枢性面瘫 眼裂以下面瘫 面神经 1 面肌运动 周围性面瘫 眼裂上 下表情肌均瘫痪 脑神经检查 2 舌前2 3味觉 Rinne试验骨导与气导比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部 至骨导不能听到声音后 将音叉置于该侧耳旁 直至气导听不到声音 再检查另侧 位听神经 1 蜗神经 骨导 气导 脑神经检查 Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中 比较双侧骨导 冷热水试验患者仰卧 头抬起30 灌注热水时眼震快相向同侧 冷水快相向对侧 位听神经 2 前庭神经 脑神经检查 转椅试验 患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80 向一侧快速旋转后突然停止 令患者睁眼注视远处 正常出现快相与旋转方向相反的眼震 持续约30s 15秒提示前庭功能障碍 发音有否声音嘶哑 带鼻音或完全失音嘱患者张口 观察是否悬雍垂居中 双侧腭弓对称嘱发 啊 音 观察双侧软腭抬举是否一致 悬雍垂是否偏斜 二者解剖与功能关系密切 常同时受累 1 运动 脑神经检查 舌咽 迷走神经 舌咽神经 舌后1 3味觉 舌咽 迷走神经 2 感觉 3 味觉 用棉签 压舌板轻触两侧软腭 咽后壁观察有无感觉 脑神经检查 4 反射 咽反射 眼心反射 颈动脉窦反射 让患者对抗阻力向两侧转颈 耸肩检查胸锁乳突肌 斜方肌上部肌力 比较双侧收缩力 坚实度 副神经 脑神经检查 观察舌在口腔内位置 形态 伸舌偏斜 舌肌萎缩 肌束颤动 舌下神经 脑神经检查 运动系统检查 观察比较双侧对称部肌肉外形 体积 肌萎缩 假肥大 分布范围肌萎缩 下运动神经元损害 肌肉疾病假肥大 外观肥大 触之坚硬 肌力弱 见于进行性肌营养不良 腓肠肌 三角肌常见 1 肌营养 2 肌张力 肌肉松弛状态紧张度 被动运动阻力肌张力减低 肌肉弛缓柔软 被动运动阻力减低 见于 下运动神经元病变 如多发性神经病 脊髓前角灰质炎 等肌张力增高 被动运动阻力增加 关节活动范围缩小 见于 锥体系 锥体外系病变 运动系统检查 0级 完全瘫痪1级 肌肉可收缩 但不能产生动作2级 肢体能在床面上移动 不能抵抗自身重力 不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面 但不能抵抗阻力4级 肢体能作抗阻力动作 但不完全5级 正常肌力 3 肌力 肌力六级记录法 运动系统检查 4 共济运动 1 指鼻试验 运动系统检查 2 快复轮替试验 3 跟 膝 胫试验 4 闭目难立 Romberg 征 观察患者有无舞蹈样动作 手足徐动 肌束颤动 颤搐 肌阵挛 静止性 动作性 姿势性 震颤等出现部位 范围 程度 规律与情绪 动作 寒冷 饮酒等关系注意询问家族史 5 不自主运动 运动系统检查 6 姿势及步态 1 痉挛性偏瘫步态 偏瘫步态 运动系统检查 6 姿势及步态 2 共济失调步态 小脑性共济失调步态 感觉性共济失调步态 步基较宽 重心不易控制 左右摇晃不稳 状如醉汉 又称 醉汉 步态 行走下肢动作沉重 高抬足 重落地 夜间走路或闭眼时加重 见于Friedreich共济失调 脊髓亚急性联合变性 运动系统检查 6 姿势及步态 3 慌张步态 肌张力增高 行走时躯体前倾 小步前冲 起步及止步均困难 双上肢协同摆动消失 见于帕金森病 慌张步态 运动系统检查 6 姿势及步态 4 摇摆步态或鸭步 见于进行性肌营养不良症躯干 骨盆带肌无力 导致脊柱前凸 行走时臀部左右摇摆 状如鸭步 运动系统检查 感觉系统检查 感觉系统检查主观强 易产生误差患者闭目 检查者耐心细致 患者充分配合 左右 近远端对比自感觉缺失部查向正常部位自肢体远端查向近端必要时重复检查避免暗示性提问 痛觉检查 大头针轻刺皮肤触觉 棉签或软纸片轻触皮肤温度觉 冷水 0 10 C 热水 40 50 C 玻璃试管分别接触皮肤 辨别冷 热觉 1 浅感觉 感觉系统检查 位置觉轻捏病人的手指或足趾两侧 上下移动5 左右 让其辨别移动的方向 2 深感觉 感觉系统检查 振动觉将C128Hz振动音叉柄置于骨隆起处 手指 桡尺骨茎突 鹰嘴 锁骨 足趾 内外踝 胫骨 膝 髂前上棘 肋骨 询问有无振动感 持续时间 两侧对比 实体觉 用单手触摸放在手中的物体 说出大小 形态和名称 3 复合 皮质 感觉 感觉系统检查 定位觉 患者闭目 用手指或棉签轻触病人皮肤让其指出受触部位 图形觉患者闭目 用钝针在皮肤上画出简单图形 三角形 圆形 或1 2 3等数字让患者辨出 双侧对照 反射检查 反射中心C5 6 肌皮神经传导 肘部屈曲成直角 检查者左拇指 坐位 或左中指 卧位 置于患者肘部肱二头肌腱上 右手叩击左指甲 屈肘 1 深反射 1 肱二头肌反射 反射中心C6 7 经桡神经传导患者上臂外展 肘部半屈 检查者托持其上臂 用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱 前臂伸展 1 深反射 2 肱三头肌反射 反射检查 反射中心C5 6 经桡神经传导患者前臂半屈半旋前位 检查时叩击桡骨下端 反射为肱桡肌收缩 肘部屈曲 前臂旋前 1 深反射 3 桡反射 反射检查 1 深反射 4 膝反射 反射中心L2 4 经股神经传导患者取坐位 小腿完全松弛下垂 与大腿成直角卧位 用左手托起双膝关节 使小腿屈成120 右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱 小腿伸展 反射检查 反射中心S1 2 胫神经传导 a 仰卧位 屈膝约90o 使足背屈成直角 叩击跟腱 足跖屈 b 俯卧位 屈膝90o 检查者左手按足跖 再叩击跟腱 c 跪位 跪于床边 足悬于床外 叩击跟腱 1 深反射 5 踝反射 反射检查 刺激皮肤 黏膜 角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜 咽 软腭反射 见脑神经检查 2 浅反射 反射检查 反射中心T7 12 经肋间神经传导患者仰卧 双下肢略屈曲 沿肋弓下缘 T7 8 脐孔水平 T9 10 腹股沟上 T11 12 由外向内轻划腹壁皮肤 引起该侧腹肌收缩 脐孔向刺激部偏移分别为上 中 下腹壁反射 肥胖者 经产妇可引不出 1 腹壁反射 2 浅反射 反射检查 反射中心L1 2 经生殖股神经传导用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤该侧提睾肌收缩 睾丸上提年老体衰患者可引不出 2 提睾反射 2 浅反射 反射检查 反射中心S1 2 经胫神经传导用竹签轻划足底外侧 自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧 足趾跖屈 3 跖反射 2 浅反射 反射检查 反射中心S4 5 经肛尾神经传导用竹签轻划肛门周围皮肤反射为肛门外括约肌收缩 4 肛门反射 2 浅反射 反射检查 经典的病理反射提示锥体束受损检查方法同跖反射拇趾背屈 其他趾扇形展开为 也称跖反射伸性 2 病理反射 1 巴彬斯基 Babinski 征 反射检查 Chaddock征 由外踝下方向前划至足背外侧Oppenheim征 用拇指 示指沿胫骨前缘自上向下用力滑Gordon征 用手挤压腓肠肌 3 病理反射 2 Babinski等位征 反射检查 自主神经功能检查 皮肤粘膜色泽 苍白 潮红 发绀 红斑 色素沉着 脱失 质地 光滑 变硬 增厚 变薄 脱屑 干燥 潮湿 温度 发热 发凉 水肿 溃疡 褥疮等 1 一般观察 出汗全身或局部出汗过多 过少 无汗等 毛发 指甲多毛 少毛 局部脱毛 指 趾甲变形松脆等 竖毛试验皮肤划纹试验卧立位实验发汗试验 碘淀粉法 2 自主神经反射 自主神经功能检查 腰穿 CSF检查 神经影像学 神经电生理 EEG EMG NCVVEP BAEP SEP 压力 动力学检查常规 生化CSF IgG指数 OB细胞学特异性抗体 头颅 脊柱X线平片脊髓造影CT MRI MRA DSA 神经系统疾病辅助检查方法 SPECT PET 经颅多普勒 TCD 肌肉 神经 脑组织活体组织检查 基因诊断 放射性核素检查 颅内血流动力学 神经系统疾病辅助检查方法 神经系统疾病的定位及定性诊断 定位诊断 定位诊断程序 中枢性还是周围性 病变分布 病损水平 局灶性 多灶性 播散性 系统性 定位诊断 感觉障碍的定位诊断 感觉传导径路 共同特点 均经3个神经元传导2级神经元纤维交叉到对侧 神经系统疾
