周围静脉血管疾病简介(教学)分析

周围静脉血管疾病简介 唐山市人民医院血管外科廖宏伟 前言 包括中国在内的整个亚洲地区正在经历着一个经济快速增长 新技术大量涌入的时期 人们的生活方式和习惯也在发生改变 随着公共卫生事业的进步 城市居民中的老年人群比例在稳步增长 尽管心脏病和中风作为危害公共健康的大敌已经成为共识 并日益受到关注 而对于周围血管疾病 显然尚未引起人们的足够重视 仍需医务界更大的投入和支持 周围血管外科是普外科一个古老的分支 周围血管外科发展简史 Carrel是血管移植的开拓者 并因此获1912年诺贝尔奖 我国的周围血管外科发展 工作中发现 许多普外科医生对周围血管病的了解甚少 误诊误治病例屡见不鲜 传统的错误看法 动脉粥样硬化在亚洲人中不常见 某些动脉疾病曾被积极报道 尤其是Takayasu病 大动脉炎 和Buerger病 血栓闭塞性脉管炎 且往往得出推断的结论 中国人的动脉病理类型与西方人不同 由于病人受教育的程度不同 间歇性跛行常常被忽视 而许多初诊医生对动脉闭塞病不熟悉 易致漏诊 误诊 在发生组织丧失的进展期以前 下肢缺血病人很少被识别出来 已发生足趾坏疽或溃疡的病人 则交由矫形外科医生治疗 通常都是截除术 而不会对肢体的循环状况作出合适的评价 导致血管重建的延误和不必要的肢体丧失 一项由香港医院当局进行的 问题相关协作组 的调查显示 糖尿病足病人的截肢率高达28 而血管重建手术只有5 尽管这份报告在资料收集方面存在很大的局限性 却从一个侧面反映出港人对于血管重建手术认知上的匮乏 大陆甚少这方面的报道 但估计情况不容乐观 国人在许多血管疾病危险因子的流行病学方面与西方国家并无差别 比如吸烟 虽然中国妇女相对较少 只有4 但男性却常见 占36 糖尿病人也在增加 已成为老年人群中一个严重问题 在65岁及以上的老年人中 21 7 的男性和29 3 的女性患有糖尿病 总人群中46 的男性和41 的女性血胆固醇超过200mg dl 国人动脉粥样硬化性外周血管病可能并不少见 只是未被充分识别 报道而已 国人的脑血管病诊治也不尽如人意 许多人认为 中国人的中风是颅内疾病所致 极少考虑到颅外颈动脉狭窄也是缺血性脑卒中的原因而作进一步检查 也很少做颈动脉内膜剥脱术之类手术 不过 最近 北美地区有症状的颈动脉狭窄内膜剥脱术试验 和 无症状颈动脉粥样硬化研究 结果报道以后 颈动脉狭窄的问题已经引起了注意 最近在香港进行的中国人高危人群普查时发现 这些人颈动脉重度狭窄非常流行 占冠状动脉病患者的11 和周围动脉疾病患者的25 希望更多优秀的年轻医生对周围血管外科产生兴趣 特别提醒 周围血管外科 包括介入 腔内外科 是专业性很强的技术学科 万勿道听途说即仓促上阵 以下简单介绍常见的周围血管外科疾病 但因内容太多 故以多发病 诊断 治疗原则为主 不做全面 系统介绍 一 下肢浅静脉曲张 WHO的定义 Vaircose dilatedsaccularorcylindricalsuperficialveins whichcanbecircumscribedorsegmental 静脉曲张 扩张的囊袋状或圆柱形浅静脉 可以是限局性的或节段性的 静脉曲张可以发生在任何部位 以下肢最常见 概述 是人类在进化过程中 直立所付出的代价 人群发病率10 15 故是血管外科最常见疾病 随年龄增加发病率增加 病因和病理生理 静脉壁软弱 静脉瓣功能缺陷和静脉内压力升高是主要原因 下肢静脉的三组 浅静脉 大 小隐及属支 深静脉 位于肌筋膜下 交通系统 连接深浅静脉 有人认为还有第4组 髂一盆静脉系统 包括髂静脉及性腺静脉系统 下肢静脉解剖分类 下肢浅静脉曲张病因分类 单纯性下肢浅静脉曲张原发性下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉血栓形成后综合征其它 如K T综合征 Klippel TrenaunaySyndrome 动静脉瘘 布 加综合征以及下腔静脉综合征等 下肢静脉曲张临床分类 大隐静脉型小隐静脉型节段型 segmental 网状型 web reticulartype 慢性静脉功能不全 ChronicVenousInsufficiency CVI 的分类 国际 CEAP分级临床分级C0静脉并视 触诊体征C1毛细血管扩张或网状静脉C2静脉曲张C3浮肿C4皮肤改变 色素沉着 湿疹脂质硬皮病C5皮肤改变 已愈合溃疡C6皮肤改变 活动期溃疡 慢性静脉功能不全 ChronicVenousInsufficiency CVI 的分类 续 病因分级Ec先天性 congenical Ep原发性 primary Es继发性 secondary 血栓形成后 创伤后 其他解剖分级As浅静脉Ap交通静脉Ad深静脉病理生理分级Pr静脉逆流 reflux Po静脉阻塞 obstruction Pr o静脉逆流伴有阻塞 临床表现 外貌的改变 浅静脉曲张 但个别病人可能不显 酸涨不适和疼痛 程度差别很大 程度重者可以有小腿肌肉的痉挛性疼痛 静脉性疼痛的共有特点 站立时加重 而抬高患肢可减轻 腿部肿胀 应该记住另外5个P pressure protein permeability paresis 不全麻痹 pendency 悬挂 吊垂 其它 慢性皮肤溃疡 血栓性浅静脉炎等 诊断与鉴别诊断 诊断容易 仅凭肉眼观察即可做出 但注意 有的不显 仅有下肢沉重 静脉性间跛等症状 可借助无创血管检查 能见到隐 股血液返流 重要的是病因的鉴别诊断 对深静脉瓣膜功能的判断 是否深静脉血栓形成后遗症 是否先天性血管畸形或动静脉瘘等 治疗方法的选择必须基于病因学的不同 传统的四个物理检查试验有被下肢静脉造影代替的趋势 后者更确切直观 对手术方法的选择 判断预后极有帮助 其它诊断手段 可根据情况选用超声多普勒血流仪 光电体积描记等 治疗 注意 下肢静脉曲张属于进展性疾病 除非在单纯性静脉曲张且病因得以解除 否则是不能治愈的 手术只是为了 外观 控制进展 治疗并发症 解除症状 去除病变血管尽量避免复发 如果深静脉办膜功能不全 则术后的复发只是时间问题 大隐静脉是人体血管库 应尽量保留 治疗 下肢浅静脉曲张的处理有三种选择 1 不预处理 指小的 无症状的静脉曲张 运动员 体形消瘦者的扩张的静脉大干 老年人 没有症状 中度以下的静脉曲张 2 保守治疗 妊娠 超重 出血性疾病 一般情况太差 主要是弹力袜 抬高患肢 每日清洁皮肤 中性肥皂 可以外用润肤剂 鼓励适度运动 3 手术治疗 手术治疗 适应症 1 外观的需要 2 有明显症状 3 皮肤已经出现营养性改变 为控制病变进展 手术的方法 近年来报道了许多的改进和新方法 但似乎仍以传统的高位结扎 曲张静脉剥脱为最确切可靠 对合并深静脉瓣膜功能不全 超过蝈平面 者 加做纠正瓣膜功能的手术 如股浅静脉环缩术 手术并发症 大家耳熟能详 不赘述 记住三个most Mostserious 最严重 深静脉血栓形成 Mostcommon 最常见 局部血肿 Mosttroublesome 最麻烦 感觉神经损伤致皮肤感觉丧失 常持续存在 手术治疗的其它几个问题 对于复发的静脉曲张手术 应当作第一次手术做 重新在腹股沟部做切口 探察隐 股交界处 因复发的原因多是结扎位置过低 大隐静脉重复畸形或未真正结扎大隐静脉等 下肢浅静脉曲张合并妊娠 最担心血栓性浅静脉炎 处理应综合考虑 除非是轻度曲张 否则妊娠前处理是最好的 一旦妊娠 则以保守治疗为主 除非症状严重者 关于硬化剂注射疗法 硬化注射疗法一直存在争议 批评者认为此方法术后复发率太高 并有招致血栓性浅静脉炎甚至深静脉血栓的潜在危险 另外 硬化剂外漏 过敏 曲张静脉并不萎陷等也时有发生 国内许多单位存在滥用现象 仅适用于个别情况 关于下肢慢性皮肤溃疡 小腿部溃疡 首先考虑三大类 淤滞性 缺血性 神经性 以上三类占95 剩余还有骨髓炎 皮肤癌等 下肢慢性皮肤溃疡的85 系静脉性溃疡 venouslegulcers VLU 因此 VLU是外科医生需经常面对的问题 临床处理有其特殊性 下肢深 浅静脉间交通支静脉的瓣膜功能不全是VLU的主要原因 静脉瓣膜解剖与功能正常的个体在静息直立时 其足踝部浅静脉压力 大 小隐静脉及属支 等同于一个从心脏至足部的血柱压力 大约90mmHg 且与深静脉压力相平衡 腓肠肌的收缩 如步行 使浅静脉压力降至0 10mmHg 深静脉压力降至40mmHg 正常人的这些静脉系统压力的变化 除了腓肠肌的 泵 作用外 主要依赖于下肢静脉功能正常的瓣膜 其中交通支瓣膜将浅静脉血单向导入深静脉 深静脉瓣膜保证血液向心脏的单向流动 而下肢静脉曲张的病人 通常伴有不同程度的下肢静脉瓣膜功能不全 导致深 浅静脉压力增高 交通支瓣膜损害将使直立或运动时高压的深静脉血逆流入浅静脉 当足踝部浅静脉压力超过约60mmHg时 踝部将发生水肿和溃疡 因为内踝部是交通支直接逆流的部位 且此处的血液供应相对较差 故是VLU的最常发生部位 VLU的处理 1 加压包扎治疗VLU的治疗重点是纠正静脉高压并改善静脉高压造成的后果 以绷带 弹力袜 Unna靴等方法的压迫疗法 可减轻肢体肿胀 达到适度降低静脉压力的目的 但 选择 以弹力袜最好 2 伤口清创与局部用药清创也是VLU治疗的重要一环 可以清除坏死组织 治疗感染 刺激伤口 去除已发生表型改变的细胞 除了手术清创外 有报道证明 伤口表面应用水胶 凝胶等药物 保持湿润 然后闭合包扎 造成组织自溶 也可达到清创的目的 但外科医生根深蒂固的概念是必须保持创口干燥 湿性环境容易招致感染 实际上此种方法发生感染的机会很小 当然 如果发生了感染 则常需手术清创 开放换药 湿润 疗法也不适于已有明显感染的伤口 3 自体植皮一般认为对VLU进行自体植皮效果不佳 但最近的研究显示 自体植皮的效果可能被过低估计了 而游离植皮的失败率可能被过高估计了 尤其对于老年病人 一般性治疗6 8周后 若没有愈合的征象 就应该进行植皮 巨大溃疡 估计愈合时间很长者也需植皮治疗 植皮后仍要加压包扎 4 其它治疗方法移除或结扎病变的血管 纠正失功能的静脉瓣膜也是VLU相关外科治疗的重要组成部分 比如瓣膜成型术 筋膜下交通支结扎术 含正常静脉瓣膜功能的游离组织移植等等 都可根据不同情况采用 不再赘述 但这些手术方法在VLU存在的情况下常常效果并不理想 近年来报道的内镜筋膜下交通支结扎术是一种有前途的治疗VLU的手术方法 但尚不知其术后复发率如何 仍有待研究 另有报道称口服己酮可可碱 pentoxifylline 400mg 三次 日 可以加快VLU的愈合 关于内镜筋膜下交通支结扎术 subfascialendoscopicperforatorsurgery SEPS 1985年 德国的Hauer首先将腹腔镜手术引入治疗下肢静脉病 开展了SEPS 传统的处理交通静脉的方法 小腿内侧交通支结扎 Linton手术 因为创伤大 并发症多 临床应用并不广泛 SEPS可望在不久的将来代替Linton手术 有待实践的验证 二 下肢深静脉血栓形成 deepveinthrombosis DVT 和肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE DVT概述 血栓形成的三因素 血流缓慢 血管内膜损伤和血液的高凝状态 即Virchow s三要素 Stasis intimalinjury hypercoagulability 以上单一因素较少致病 常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成 而其中血液成分改变导致高凝状态无疑是最重要的原因 也见于上肢 但不常见 以下如非特别说明 则指下肢DVT DVT概述 系常见病 美国每年约有50万人患病 我国尚无大样本统计 左侧多于右侧 约8倍 原因可能是 左髂总静脉受右髂总动脉的压迫及静脉腔内的连结结构使其狭窄与闭塞 是PE的最常见原因 80 外科手术后的DVT日渐引起重视 分类 周围型 也称小腿肌肉静脉丛血栓形成 主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀 活动受限 中央型 也称髂股静脉血栓形成 表现为臀部以下肿胀 下肢 腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张 皮肤温度升高 深静