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水电解质以及酸碱代谢失衡病人的日常护理

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水电解质以及酸碱代谢失衡病人的日常护理

水电解质以及酸碱代谢失衡病人的日常护理 内容纲要 识记 1相关概念 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒 低钾血症 高钾血症 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 2上述电解质及酸碱失衡的病因运用 1识别外科常见的水 电解质及酸碱平衡失调2运用护理程序 为水电解质及酸碱失衡病人制定护理计划理解 能比较各种电解质及酸碱失衡的临床表现和处理原则 第一节概述 体液量 占体重 与性别及年龄有关男性 60 女性 50 婴幼儿 70 80 一 体液的组成及分布 离子成分细胞外液细胞内液阳离子Na K Mg2 阴离子Cl HCO3 蛋白质HPO42 蛋白质血浆渗透压 290 310mmol L 二 水与电解质平衡及调节 正常人体每日水分摄入量和排出量的平衡摄入量排出量饮水1600尿1500食物含水700呼吸道蒸发300代谢氧化生水200皮肤蒸发500粪便200总计25002500 水平衡 Na K 摄入途径 食盐含钾食物吸收途径 小肠消化道排泄途径 肾脏 皮肤肾脏正常值 135 145mmol l3 5 5 5mmol l生理功能 电解质平衡 第二节水和钠的代谢紊乱 缺水类型丢失成分临床表现实验室检查等渗性等比钠和水舌干 不渴血浓缩 血钠正常低渗性失钠 失水神志差 不渴血钠 高渗性失水 失钠口渴血钠 不同类型缺水的特征 一 等渗性缺水 又称急性缺水 混合性缺水 H2O Na 等比例丧失 血Na 渗透压正常 细胞外液 在外科病人最为常见 1 消化液急性丧失 大量呕吐 肠外瘘 2 体液丧失 急性腹膜炎 大面积烧伤早期 肠梗阻 1 恶心 呕吐 畏食 无口渴2 缺水体征 口唇干燥 眼窝凹陷 皮肤干燥 松驰 尿少3 循环系统 丧失5 细胞外液25 血容量不足 心率增快 脉细速 肢端湿冷 血压不稳或下降 丧失6 7 外液30 35 严重休克4 酸碱平衡失调 休克 代酸 胃液丧失 代碱 1 血液浓缩 RBC HB HCT明显 尿比重 2 离子 血Na Cl 正常3 血气 可判断是否伴有酸 碱中毒 1处理病因 防止继续丧失 2补充血容量 可用等渗盐水和平衡盐溶液 常用乳酸钠和复方氯化钠溶液 护理评估 1 2 3 4 健康史 身体状况 辅助检查 心理 社会状况 身体状况 1 局部 有无皮肤弹性改变 口腔内颊粘膜或齿龈线区干燥 2 全身 1 生命体征 有无血容量不足的表现 2 神经症状 清醒程度及有无乏力 3 出入水量 入量包括饮食 管饲和静脉输液 出量包括尿 呕吐 大便 引流 创面蒸发 尿量 尿比重是重要监测指标 常见护理诊断 问题 1体液不足 与大量呕吐 肠梗阻 腹膜炎 大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关 2有受伤的危险 与意识障碍和低血压有关 护理目标 1病人体液量恢复 无等渗性缺水的症状和体征 2病人对受伤危险程度的认知增加 并能采取有效措施预防 未出现受伤现象 护理措施 护理措施 一 维持充足液体量1去除病因2实施液体疗法3准确记录液体出入量4疗效观察 二 减少受伤的危险1监测血压2建立安全活动模式3加强安全防护措施 体液疗法 生理需要量 体重的第一个10Kg 100ml Kg d 体重的第二个10Kg 50ml Kg d 其余体重 20ml Kg d 即 1500 X 20 20ml Kg d 已经损失量 按脱水程度估计如体重60Kg的中度脱水病人 失水量约60Kg 5 3Kg 3000ml 继续损失量 外在性失液和内在性失液1外在性失液 根据不同部位消化液所含电解质的特点 等量和等质的补充 2内在性失液 根据病情变化估计 继续损失量 3高热病人 体温每升高1 将自皮肤丧失低渗液3 5ml Kg 体温达40 需多补充600 1000ml液体 中度出汗约丧失500 1000ml体液 出汗湿透一套衣裤约丧失体液1000ml 气切病人每日经呼吸道蒸发的水分约为800 1000ml 体液疗法 计算一位体重60Kg的成年男性每日需水量 老年患者和心脏疾病的患者补液有哪些限制 婴幼儿和儿童的该如何补液 疗效观察 1病人精神状态有无改善2缺水征象的恢复程度3生命体征的改善情况4辅助检查 尿量 尿比重 血清电解质 中心静脉压 加强安全防护措施 做好口腔护理 对于无法饮水 意识清醒的患者可协助患者漱口 口唇覆盖湿纱布 涂石蜡油防止口唇的干燥 概念 慢性 继发性缺水 水钠同失 失钠 失水 血Na 低渗 低渗性缺水 1 消化液持续性丢失 反复呕吐 长期胃肠减压 慢性肠梗阻 2 大创面慢性渗液 3 治疗性因素 使用排钠利尿剂而未补给适量的钠盐 4 等渗性缺水补水过多而忽略水分的补充 病因 34 无口渴1 缺水缺钠 恶心 呕吐 视物模糊 软弱无力 直立性晕倒2 代谢产物滞留 神志淡漠 肌痉挛性疼痛 腱反射 昏迷 临床表现 血Na 135mmol L 尿Na Cl 比重 1 010 RBC HB HCT BUN 纠正细胞外液的低渗状态 补充血容量 补液的原则 先晶后胶 再高渗 补钠量 mmol 正常血Na mmol L 测得血Na mmol L 体重kg 0 6 女0 5 当天补1 2缺钠量 其余部分缺钠第二天补充 概念 水钠同失 缺水 失钠 血Na 渗透压 高渗性缺水 1 摄水不足 吞咽困难 禁食 食管狭窄 给水不足 管饲高渗液 2 失水过多 高热大汗 烧伤暴露 糖尿病多尿 病因 辅助检查 尿比重 RBC HB HCT轻度 血Na 150mmol L 临床表现 补什么 低渗液 5 葡萄糖 0 45 氯化钠 补多少 按临床表现估算法 补水量 ml 测血Na 正常值 体重 4 注意什么 同时补Na 见尿补钾 纠正酸中毒 补水量二日补完 补液原则 水中毒 概念 稀释性低血钠 入水 排水 渗透压 循环血量 1 ADH分泌 疼痛 创伤及手术 失血 休克2 肾功不全 排尿 3 摄水 输液过多 病因 1 急性水中毒 脑细胞肿胀 颅内压 头痛 躁动 谵妄 惊厥 昏迷 脑疝2 慢性水中毒 恶心 呕吐 嗜睡 皮肤苍白湿润 唾液 流泪 体重 临床表现 1 立即停止入水 2 利尿排水 细胞脱水 渗透性利尿 20 甘露醇 25 山梨醇 20分钟内静滴 利尿剂 呋噻米3 预防重于治疗 有ADH 因素避免过量输液 急性肾功不全 慢性心功不全限制入液 处理原则 1体液过多 与水分摄入过多 排出不足或脏器功能不全有关 2有受伤害的危险 与意识障碍有关 3潜在并发症 肺水肿 颅内压增高 脑疝 常见护理诊断 问题 纠正液体量过多 1严密观察病情变化 及时评估病情进展 2去除病因和诱因的护理 1 停止各种可能继续增加体液量的各种治疗 2 对易引起ADH分泌过多的高危病人 严格按治疗计划补充液体 切忌过量和过速 纠正液体量过多 3相应治疗的护理 1 严格控制水的摄入量 每日限制在700 1000ml以下 2 对重症水中毒遵医嘱给予高渗溶液 同时注意观察病情的动态变化和尿量 3 对须经透析治疗以排除体内过多水分的病人予以透析护理 健康教育 第三节钾代谢异常 生理功能 维持 细胞内代谢 细胞内渗透压 酸碱平衡 神经肌肉的兴奋性 心肌功能 病因 1 摄入不足 长期进食不足 静脉补充钾盐不足 2 丧失增加 肾排出 利尿剂 肾小管酸中毒 急性肾衰多尿期 醛固酮 原醛 肾外丧失 消化液 呕吐 腹泻 胃肠减压 3 体内钾分布异常 TPN合成代谢 葡萄糖加胰岛素 代谢性碱中毒 低钾血症 1 肌无力 软弱无力四肢 躯干 呼吸肌 软瘫腱反射 或消失2 消化道功能障碍 恶心 呕吐 腹胀 肠鸣音减弱或消失3 心脏功能异常 传导阻滞 节律异常 ECG改变早期 T波降低 变平或倒置随后 ST段降低 QT间期延长和U波4 代谢性碱中毒 临床表现 处理原则 1 去除病因2 补钾 10 氯化钾 作用 补K 补Cl 碱中毒 肾保钾 补多少 一般缺钾40 80mmol KCl1g 13 4mmol 为3 6g 严重缺钾100 200mmol d KCl7 14g 注意 浓度0 3 1000ml液体内40mmol 3gKCl 速度40ml h时补钾 常见护理诊断 问题 护理措施 恢复血清钾水平 1病情观察 心率 心律 心电图 意识状态2减少钾丢失3遵医嘱补钾 补钾原则 1见尿补钾 尿量 40ml h或500ml d 2尽量口服 10 KCl口服 进食含钾高的食物 3补钾浓度 禁止静脉推注KCl 静脉补钾浓度 40mmol l 3g l 4补钾速度 20mmol l 1 5g h 5总量限制 严密监测 每日补钾40 80mmol 3 6g 高钾血症 病因 1 摄入钾太多 口服 静脉补钾 库存血2 肾排钾 急性肾衰 保钾利尿剂 安体舒通 氨本喋啶 盐皮质激素不足 Adison病 垂体病变ACTH 3 体内钾分布异常 溶血 严重组织损伤 酸中毒 临床表现 无特异性1 神志淡漠 感觉异常 乏力 四肢软瘫 2 严重高钾 微循环障碍 皮肤苍白 发冷 青紫 低血压 3 心脏 心律 心动过缓 节律不齐 心搏骤停 高钾血症典型心电图 处理原则 病情危险 立即处理1 停钾2 降钾 促进钾细胞内转移 碱性药 5 NaHCO360 100ml静脉注射 续100 200ml静脉滴注 25 GS100 200ml INS5 10uQ3 4hG I 5g 1U 处理原则 2促进钾的排泄 1 静脉推注呋塞米 2 口服阳离子交换树脂 15gQ6hPo 3 血透 腹透 3对抗心律失常钙 钾对抗10 葡萄糖酸钙20mliv推注时间大于15分钟 常见护理诊断 问题 护理措施 健康教育 肾功能减退者和长期使用保钾利尿剂的患者 应限制含钾药物和食物的摄入 并定期复诊 监测血钾浓度 以防发生高血钾 第四节酸碱平衡失调 各种酸碱失衡的监测指标 代谢性酸中毒 主要病因 1 酸性物质摄入过多2 代谢产生的酸性物质过多3 H 排出减少4 碱性物质丢失 代偿 肺 呼吸 CO2排出 PaCO2 肾 增加H 及NH3 NH4 合成 H 排出 临床表现及辅助检查 临床表现 轻度无明显症状疲乏 眩晕 嗜睡 感觉迟钝或烦躁不安 甚至神志不清或昏迷 呼吸深而快 呼出气有酮味 面色潮红 心率 血压 血气 pH HCO3 代偿期 pH正常但HCO3 BE PaCO2均下降 处理原则 病因治疗放在首位 轻症 HCO3 16 18mmol L 输液 输血补充血容量后 能纠正 重症 HCO3 15mmol L 5 NaHCO3静脉滴注原则 边治疗 边观察 逐步纠正 同时补钙补钾 常见护理诊断 问题 1口腔黏膜受损2有受伤害的危险3潜在并发症 高钾血症代谢性碱中毒 护理措施 代谢性碱中毒 体内H 丢失过多 HCO3 增多主要病因 1胃液丧失过多 严重呕吐 长期胃肠减压丢失大量HCl2碱性物质摄入 长期服用碱性药物或大量输注库血 3低钾血症 4利尿剂的作用 代偿 肺 H 呼吸中枢抑制 CO2排出 PaCO2 肾 减少H 及NH3 H 排出 临床表现 一般无明显症状可有呼吸浅慢 精神神经症状 如嗜睡 精神错乱 谵妄等可有低钾血症和缺水的临床表现严重时可因脑和其他器官代谢障碍为昏迷 处理原则 关键是解除病因 不宜过于迅速纠正 不要求完全纠正 边治疗 边观察 逐步纠正 常见护理诊断 问题 1有受伤害的危险2潜在并发症 低钾血症低钙血症 护理措施 呼吸性酸中毒 肺泡通气 换气功能减弱 PaCO2 代偿 代偿能力有限缓冲系统 H2CO3 Na2HPO4 NaHCO3 NaH2PO4 尿排出肾 H 及NH3增加 NH4 合成 H 排出 病因 临床表现及辅助检查 临床表现 胸闷 呼吸困难 缺氧 头痛 发绀 严重时可出现脑水肿 脑疝 酸中毒 心率 血压 谵妄 昏迷 诊断 病史 呼吸率 血气 pH PaCO2 HCO3 可正常 处理原则 1 原发病的积极治疗 2 改善通气 解除呼吸道梗阻 使用呼吸兴奋剂 必要时行气管插管 气管切开 3 机械通气 调节潮气量 呼吸频率 护理措施 改善病人通气状况 呼吸性碱中毒 肺泡通气过度 CO2排出过多 PaCO2 主要病因 过度通气癔病 高热 发热 中枢神经系统疾病 疼痛 严

注意事项

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