胰腺术后胃排空延迟国际胰腺外科学组(ISGPS)的推荐…

遵守Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International(CC BY-NC-ND 4.0)，引用请注明出处。本文翻译自：Moritz N. Wente, et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: A suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery, 2007, vol142:761-768.译文权利所有：彭泉，杨桂元，钱祝银翻译时间：2010-04译文发表于：www.drqianzhuyin.net胰腺术后胃排空延迟（DGE）：国际胰腺外科学研究小组（ISGPS）的推荐定义翻译：彭 泉，解放军105医院，安徽，合肥 杨桂元，南京中医药大学附属医院暨江苏省中医院，江苏，南京审校：钱祝银，南京医科大学第一附属医院暨江苏省人民医院，江苏，南京背景：胃排空延迟（delayed gastric emptying, DGE）是胰腺切除术后最常见的并发症之一。由于没有一个国际统一的DGE定义标准，不同的外科中心报道的胰腺术后DGE发病率有很大差异。由于各个外科中心采用的DGE定义不同，也就无法对不同的研究报告和手术技术进行有效合理地比较。方法：通过对有关胰腺术后DGE的文献进行回顾总结，国际胰腺外科学研究小组（ISGPS）制定了一个客观的、普遍适用的DGE定义标准，并根据严重程度及对临床的影响进行分级。结果：DGE是指术后第一周末未能恢复正常饮食，包括需要延长鼻胃管减压时间的情况。按照对患者病程及术后处理的影响将其划分为三个等级（A，B，C级）。结论：本次制定的DGE定义及临床分级标准，能保障对以后的临床试验结果进行客观、准确的比较，并且有助于对胰腺外科领域采用新的干预治疗和手术方式进行客观的评价。(Surgery 2007;142:761-8)功能性胃瘫可发生于糖尿病，中枢或周围神经功能紊乱，肾功能不全的病人，也可以表现为某些药物的副作用，也可能在无明确诱因的情况下出现。1-3不伴机械梗阻的胃排空延迟（DGE）可发生于上消化道术后，如胃迷走神经切断术后，食管切除术后等。4-9胰腺术后DGE尤为常见，导致患者住院时间延长。10，11目前，胰腺术后的主要并发症如胰瘘，胰腺术后出血的共识性定义已经被提出和达成。12，13 但重大胰腺手术后DGE的定义目前仍未有一个广为接受的、客观、统一的标准；实际上，不同的临床研究采用了为数众多的不同的标准，使得无法对这些研究成果进行比较（如表 1）；这种不一致性也限制了对临床采用新的手术方法，手术技术，以及临床试验产生的并发症发病率和结果数据进行比较分析。表 1 已报道的胰腺切除术后DGE的定义。研究定义Miedema（1992）18 术后14天以后无法耐受全量经口进食Yeo（1993）29 (1)术后胃肠减压超过10天加以下其中一条：（a）胃管拔除后呕吐，（b）术后10天仍需应用胃动力药物，（c）需要再次置入胃管，（d）无法过渡到正常饮食；（2）术后胃肠减压小于10天加上（a）（d）其中两项Patel（1995）67术后7天无法耐受流质饮食Van Berge Henegouwen（1997）38术后胃肠减压超过10天或术后14天内无法恢复正常饮食Sadowski（1997）39术后胃肠减压超过5天，每天引流量>500mlFabre (1999) 56 术后胃肠减压超过10天或因呕吐需再次置入胃管Horstmann（1999）42 术后胃肠减压超过7天或术后14天仍不能恢复正常饮食Jimenez (2000) 40 术后14天无法正常进食，需要全肠外营养Martignoni（2000）25 胃肠减压超过术后10天，术后第5天以后连续超过3天呕吐，X线检查发现胃部造影剂残留Goei（2001）50 胃肠减压超过术后10天或术后14天仍无法耐受正常饮食Balcom（2001）41 术后14天无法耐受经口进食Buchler（2003）20 术后胃肠减压超过10天或术后10天以后需要再次置入胃管Niedergethmann（2006）46 术后胃肠减压超过3天，需要重新置入胃管，或因DGE而需要应用胃动力药物如胃复安，新斯的明，红霉素Tani （2006）48 （a）术后10天以后胃肠减压>500ml/d；（b）再次置入胃管；（c）术后14天无法全量经口进食DGE，胃排空延迟；POD，术后天；NGT，鼻胃管。在过去的二十年间，随着手术技术，重症监护医学，介入放射学的进展，以及更好的病例选择和术前准备，一些大手术量医疗中心报道的胰腺手术围手术期死亡率已经显著下降到<5%。14-17 但尽管术后死亡率已明显下降，胰腺术后并发症的发病率依然很高（30%-50%）。14-22 除了胰瘘和术后出血，DGE也是胰腺术后常见的主要并发症之一，发病率在19%-57%之间。18,19,23-27术后胃瘫，胃潴留，胃排空延迟的发生机制目前仍未阐明。使用促胃动力药，如胃动素受体激动剂红霉素可以减少DGE的发生率，支持说明十二指肠切除，残留十二指肠的长度以及术后血液促胃动素浓度下降可能是DGE的诱因之一的假说。28-33 远端胰腺切除术后的患者很少发生DGE的现象同样支持这一假说。另外，对照研究也表明：保留十二指肠的胰头切除与胰十二指肠手术相比，前者的DGE发病率较低。23,34-37 经典的（包括胃窦切除）与保留幽门的的胰十二指肠切除术均会发生DGE。一些研究表明，保留幽门的胰十二指肠切除术后的DGE发生率比采用经典术式的发病率要高，35,38-41 而另一些研究则得出了相反的结论。42-46 其他手术因素也会影响DGE的发生率，如消化道重建的方法（结肠前或结肠后）47,48以及其它特殊操作（Billroth I 与Billroth II重建方法，或幽门机械扩张术）49-52和治疗小组采用的临床路径上的细节。25 保留幽门的胰十二指肠切除术后DGE曾被部分归咎于幽门部去血管化和去神经化后继发的幽门痉挛。53-55 支持这一理论的是，最近的研究将标准的保留幽门的胰十二指肠切除术与附加了幽门扩张或幽门肌切开的保留幽门的胰十二指肠切除术进行了比较，发现采用上述改良措施的术后DGE发病率明显降低（分别为26%：7%，25%：2%）。16,52,55一些报告指出其它的术后并发症会增加DGE的发病率。38,52,56-59 DGE常常，但也不都是，伴随有胰瘘、胰周液体积聚或腹腔脓肿。对大多数患者而言，DGE本身并不是一个危及生命的并发症；但它可引起患者不适，延长术后住院时间，增加治疗费用，降低患者的术后生活质量。目前，由于进行胰腺手术的病人采用快速康复外科，缩短住院时间的情况变得越来越普遍，DGE与住院时间延长的直接联系使其具有显著地经济影响。在谈论这个话题时，必须要考虑到国际上对术后住院时间的差异。在西欧国家，胰十二指肠术后住院中位时间为14-21天，17,26,60-62 美国最近的报告为7-14天，41,55,63-65 而在大多数的亚洲国家，术后住院时间仍然较长，为19-28天。48,66 但尽管如此，DGE存在与否还是可以确定的。报告DGE的发病率和严重性的巨大差异很大程度上是由于缺乏DGE的统一的定义导致的。我们的目标就是制定出一个可被广泛接受的，客观的重大胰腺手术后DGE的共识性定义。方法我们在Medline对现有的与DGE相关的文献和定义进行了扩大检索。将文本词与医学主题词相结合建立检索式，并将检索到的文献的参考文献进行交叉检索以获得更多的相关资料。过去二十年间，所有能搜索到的，来自大手术量的外科中心的具有合适病例数的已发表的主要文献都被用作为制订定义的基础。为进行此项工作，我们成立了一个国际研究小组。所有成员都是来自具备丰富的胰腺外科和科学研究经验的大手术量的中心的专家。所有参与者都对检索到的文献进行了审查，参与了共识的制定。我们将制定的多项草案在小组成员间进行分发，将所有的建议考虑在内，最终制定出了所有专家一致同意的DGE定义，形成共识。结果文献回顾术语：对此术后并发症最常用的术语为胃排空延迟（delayed gastric emptying）和胃瘫（gastroparesis）。在对文献的研究中发现，DGE常依据以下两个方面分类：1）鼻胃管保留时间和/或需要再次插入胃管，和2）胰腺术后能够耐受经口固体饮食的术后天（postoperative day，POD）。鼻胃管（Nasogastric tube，NGT）：按照快速康复外科和目前的术后治疗理念，在胰腺术后，应尽早将NGT拔除。在一些医疗中心，病人麻醉拔管的同时就将其一并拔除。因此，术后胃肠减压超过术后3天的情况都应考虑为DGE或视为DGE的延长。按照目前临床上的观点，九十年代早期制定的概念（将术后胃肠减压>10天考虑为DGE的征象）已不合时宜。所以，术后保留NGT超过3天或术后3天以后因持续呕吐需要再次插入胃管的情况均应考虑为DGE。经口饮食：能够耐受固体饮食是对胰腺术后病人术后管理上的明确目标。患者常在术后第1天或拔除NGT后的第1天开始流质饮食。按照已出版的临床路径的要求，胰腺术后的病人最迟术后第7天就应开始固体饮食，以利早期出院。因此，患者术后7天仍不能耐受正常饮食就应考虑为DGE。胃排空延迟：一些小组建议采用以下个广泛应用的胰腺术后DGE标准。Yeo等29将DGE定义为：术后留置胃肠减压10天并符合以下一项标准，或者留置胃肠减压<10天但符合以下两项标准：（a）胃管拔除后反复呕吐，（b）术后10天以后仍需应用胃动力药物，（c）需要再次插入胃管，或（d）无法过渡到正常饮食。类似的，van Berge Henegouwen等38将DGE定义为：胃潴留且需要胃肠减压10天，或术后14天仍无法耐受正常饮食。其它的一些定义则单纯强调术后7天或14天以后能否耐受经口进食。18,41,67胰腺术后DGE的定义共识。为评估DGE的发生，许多外科医师认为应采用上消化道造影或胃镜的方法证明胃-空肠吻合口或十二指肠-空肠吻合口（取决于重建方法）是通畅的，并且需要排除靠近吻合口的小肠梗阻。有时因为吻合技术的问题，如吻合口狭窄或其它导致胃排空异常的机械因素等，会导致完全梗阻，这种情况不应归类于DGE。依据临床影响，胰腺术后不同程度的DGE可以划分为A、B、C三个等级。A级DGE：术后第4-7天仍需要胃肠减压或术后3天以后患者因恶心呕吐需要再次插入胃管，并且患者术后7天仍不能耐受固体饮食，但在术后14天之前可以恢复固体饮食。B级DGE：术后7天以后需重新放置胃管且术后8-14天仍需要保留NGT，或者术后14天仍无法耐受正常饮食，但在术后21天前可恢复固体饮食。C级DGE：术后14天仍无法拔除胃管或需要再次放置；或者患者在术后21天前仍无法耐受正常饮食。A级DGE患者，呕吐症状不常见，而B级或C级的患者常有呕吐，提示需要考虑像