医院内获得性肺炎(HAP)若干问题

解读ATS和IDSA对HAP诊治指南的修订 1 1 2005年2月美国胸科协会 ATS 和美国感染病协会 IDSA 共同颁布了医院内获得性肺炎 HAP 的新 指南 新指南是由ATS和IDSA联合委员会所制定 委 员会成员是由呼吸内科 监护医学和感染病学专家 所组成 更新了1996年ATS发表的HAP指南 新指南 重点阐述了HAP的流行病学 发病机制 病原学 抗 生素治疗及治疗后评价等 现介绍如下 Date2 一 医疗机构相关性肺炎 HCAP 的新概念 传统上 医学界将肺炎分为社区获得性肺炎 CAP 和HAP 但还有一些患者不能纳入其中任何一种 新指南提出了HCAP的新概念 解决了这一问题 Date3 HCAP HCAP指的是具有以下特点的肺炎患者 本次感染 前90天内因急性病住院治疗 且住院时间超过2天者 住在养老院和康复机构中者 本次感染前30天内 接受过静脉抗生素治疗 化疗或伤口护理者 到医 院或透析门诊定期接受血液透析者 Date4 HCAP的提出弥补了CAP与HAP间的空缺 使肺炎 分类更完整与健全 从未插管的HAP患者获取细菌学资料既困难又不准 确 因此现有资料大多来自对机械通气相关性肺炎 VAP 的研究 VAP 的诊断和治疗原则同样适用 于HAP和HCAP Date5 二 HAP的流行病学 HAP在美国医院内感染中占第2位 发生HAP后平 均每位患者住院时间延长7 9d 医疗花费增加5万 美元 HAP的发生率大约是每1000次住院发生5 10例 气管插管后的HAP的发病率可增加6 20倍 Date6 HAP占ICU内感染总数的25 占ICU内抗生素使 用量的50 在ICU 近90 的HAP发生在机械通 气过程中 住院的早期 发生VAP的危险性最高 据估计 在机械通气的前5d内 VAP的发生率是以 每天增加3 的速度递增 5 10d VAP的发生率可 降到每天2 10d后危险性就减低到每天1 说 明气管插管本身就增加了HAP感染的危险 随着无 创机械通气应用的增多 HAP的发生也会减少 Date7 发生HAP的时间是一个重要的流行病学参数 早期的HAP是指住院4d内发生的肺炎 通常由敏感 菌引起 预后好 晚期的HAP是指住院5d或5d以后 发生的肺炎 致病菌常是多药耐药菌 MDR 病 死率高 Date8 粗略估计 HAP的病死率约为30 70 但是大 多数HAP患者死于基础病而不死于HAP本身 VAP的归因病死率大约33 50 病死率升高与 菌血症 耐药菌 如铜绿假单胞菌 不动杆菌属 感染 内科疾病而不是外科疾病 不恰当的抗生素 治疗等因素相关 Date9 三 HAP的病原学 非免疫缺陷者的HAP VAP和HCAP通常由细菌感 染引起 可能为多种细菌的混合感染 由真菌和病 毒引起的感染少见 Date10 常见的致病菌有需氧革兰阴性杆菌 包括铜绿假单 胞菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 不动杆菌 金黄 色葡萄球菌感染常在糖尿病 头部创伤和住ICU的 患者发生 口咽部定植菌 化脓链球菌 凝固酶阴 性葡萄球菌 奈瑟菌属 棒状杆菌属 的过量生长 可造成免疫缺陷者和部分免疫正常者的HAP Date11 导致HAP的MDR的种类受多种因素影响 如住在哪 家医院 基础病 是否接受过抗生素治疗 外科患 者还是内科患者 另外MDR还随住院时间的变化而 改变 因此要了解MDR 当地实时的 动态的监测 非常重要 没有行插管的住院患者因误吸可引起厌氧菌所致的 HAP 但是VAP中厌氧菌所致的感染少见 Date12 实际上 因为没有气管插管 HAP和HCAP的细菌 病原学资料非常少 HAP的病原学资料主要来自 VAP的研究 但是大多数作者认为 不行机械通气 的患者与行机械通气的患者病原学差别不大 主要的MDR包括 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 铜绿假单胞菌 不动杆菌属和肺炎克雷 伯菌 Date13 但某些致病菌 如MRSA和肺炎克雷伯菌更多见于 HAP 而铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 不动 杆菌在VAP的患者中更多见 嗜肺军团菌在HAP患者中并不少见 特别是在免疫 缺陷者 如器官移植受者 HIV感染者 糖尿病 肺病 终末期肺病等 如果医院供水系统中存在嗜 肺军团菌 或该院正在进行基础设施建设 则发生 嗜肺军团菌致HAP的机会增加 Date14 四 HAP的发病机制 HAP的发生必须是宿主与微生物间的平衡向有利于 细菌定植和向下呼吸道侵袭的方向发展 HAP的感 染途径包括医疗器械和周围环境 水 空气 仪器 且病原微生物可在医护人员与患者之间传播 Date15 患者基础疾病的严重程度 是否手术 是否接受过 抗生素和其他药物治疗 是否行气管插管等均与 HAP或VAP的发病有关 Date16 口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细 菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径 胃肠道 和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议 吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAP感染的 主要途径 血源性感染播散和胃肠道细菌移位在 HAP发病中罕见 Date17 五 HAP发生的危险因素及预防 气管插管与机械通气可以增加HAP的发病率6 21 倍 如有可能应尽量避免使用 研究表明 尽量减 少机械通气的时间 减少镇静剂的使用 加快脱机 能减少HAP的发生 使用经口的气管插管和经口的 胃管可减少鼻窦炎的发生 进而可能减少HAP Date18 保持气管插管气囊压力在 20cmH2O 1cmH2O 0 098kPa 以上 对声门下方分泌物持续 吸引 降低对咳嗽反射的抑制作用 限制镇静剂和 麻醉剂的使用 也可降低VAP的发生 呼吸机管路内也有细菌定植 要警惕呼吸机管路内 的冷凝水反流 但是频繁的更换管路并不能减少 VAP的发生 Date19 平卧位引起误吸的可能性大 半卧位 45 可减少 误吸 进而减少HAP的发生 胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险 增加 费用 还可使小肠纤毛丧失 肠道内细菌移位 因 此很多专家推荐对于危重患者 使用肠内营养越早 越好 Date20 但肠内营养却是HAP的危险因素 早期肠内营养 插管后1d 比晚期 插管后5d 肠内营养发生VAP 的危险高 荟萃分析发现 与胃内肠营养相比 幽门后肠营养 可减少ICU相关HAP的发生 Date21 口咽部细菌定植是ICU内发生HAP的重要危险因素 因此口腔局部消毒 洗必泰 可降低某些患者 HAP的发生 选择性胃肠道清洁 SDD 也可减少HAP的发生 但如果耐药菌的比例比较高 SDD的作用有限 在 这种情况下 抗生素的选择压力增高 因此不推荐 常规预防使用抗生素 Date22 静脉抗生素的使用可增加耐药菌定植及感染的机会 但有研究发现 在紧急气管插管24h内头孢呋辛 可减少早期的HAP的发生 因此 某些患者短期使用抗生素可能有利 但长期 使用抗生素耐药菌感染的危险增加 Date23 为预防消化道出血 ICU的医生常使用H2受体拮抗 剂或制酸剂 但二者均可增加HAP的发生 与H2受体拮抗剂相比 使用硫糖铝导致HAP的风险 性小一些 但是致消化道出血的风险则大一些 Date24 同种异体血的输注能降低患者的免疫功能 使感染 的危险增加 因此输血 特别是输全血的适应证要 严格把握 如果去除白细胞 仅输红细胞则发生感 染的危险性下降 在ICU内血糖的控制非常重要 提倡积极使用胰岛 素控制血糖在80 110mg dl水平 这样可减少菌血 症的发生 缩短气管插管的时间及降低病死率 Date25 六 HAP的诊断 新指南认为 HAP的临床诊断应包括两层含义 一方面确定是否患有肺炎 另一方面确定肺炎的 病原学 Date26 当患者有发热 白细胞增高 脓性痰以及痰或支气 管分泌物培养阳性 但影像学没有新出现的浸润影 故只能诊断医院内获得性气管支气管炎 而不能 诊断HAP 气管支气管炎可以使患者在ICU的时间 及行机械通气的时间延长 但病死率并不增加 Date27 与VAP相比 HAP的诊断更加困难 因为没有气管 插管 很难获得病原学资料 且怀疑HAP者较少行 支气管镜检查 很多医生研究了临床标准对诊断HAP的准确性 影 像学见肺部浸润影加一项临床表现 发热 白细胞 增高 脓性痰 的敏感性高 但特异性低 特别对 于VAP Date28 但一项结合病理学和病原学的尸解研究表明 肺部 浸润影加两项临床表现 诊断HAP的敏感性达69 特异性达75 但如果所有临床表现均满足 敏 感性会下降 可能会漏诊很多的HAP 因此 影像学加两项临床表现是目前最准确的临床 诊断标准 Date29 当上述临床表现一项都不存在时 发生HAP的可能 性很小 但如果并发急性呼吸窘迫综合征 ARDS 出现了难以解释的血流动力学不稳定 在机械通气 过程中动脉血氧分压的下降 要警惕发生HAP的可 能 Date30 行气管插管的患者往往能培养出多种致病菌 但如 果对单纯的细菌定植就给予抗生素治疗是危险的 不推荐对无感染迹象者行常规气道分泌物的细菌培 养 因其结果只能产生误导 Date31 HAP病原学的诊断往往需要获得下呼吸道分泌物 从血培养或胸液培养中得到病原学资料的机会非常 小 即使血培养阳性 致病菌也可来自肺外感染 而不是来自HAP Date32 对于ICU患者出现发热 怀疑有感染存在 但下呼 吸道分泌物培养阴性 近期未更换过抗生素 通 常提示VAP不存在 故要寻找其他的感染来源 同 样 VAP患者如果某种耐药菌培养阴性 往往表明 该菌不是真的致病菌 Date33 很多实验室对于HAP的病原学诊断 是通过痰或气 道分泌物的半定量培养获得 痰涂片革兰染色直接 镜检 通过仔细检查多型核白细胞及细菌形态 并 与细菌培养结果比较 可提高HAP诊断的准确性 Date34 临床诊断的局限性可导致抗生素的过量使用 这与 临床诊断敏感性过高有关 很多临床表现类似HAP 的非感染性疾病 也可能接受抗生素治疗 如充血 性心力衰竭 CHF 肺不张 肺栓塞 药物性肺 损害 肺出血或ARDS Date35 为提高临床诊断的特异性 Pugin等提出临床肺炎评 分 CPIS 这是一种结合症状 影像学 生理学 和细菌学的综合性评分系统 CPIS超过6分即诊断 HAP Date36 CPIS评分 CPIS 评 分 012 气道分泌物无非脓性分泌物脓性分泌物 胸片无浸润有浸润 除外CHF和 ARDS 体温 36 5 38 438 5 38 9 39或 36 白细胞 mm3 4000 10 000 4000或 11 000 4000或 11 000 杆状核 50 PaO2 FiO2 240或出现ARDS 240 无ARDS 气道吸出物 细菌培养 或 没有生长 且同革兰 染色结果一致 注 注 FiOFiO 2 2 吸气氧浓度 吸气氧浓度 Date37 遗憾的是CPIS的敏感性 77 和特异性 42 并不令人满意 但CPIS可用在动态监测上 如果低度怀疑VAP者 经抗生素治疗3天后CPIS仍很低 可以比较安全的 停用抗生素 Date38 下呼吸道分泌物定量培养的目的是为了区别定植和 感染 还可减少抗生素的过量使用 特别是那些低 度怀疑HAP者 Date39 支气管肺泡灌洗 BAL 的诊断阈值为104cfu ml 诊断VAP的敏感性为 73 18 特异性为 82 19 保护性毛刷 PSB 的诊断阈值为103cfu ml 与 BAL相比 PSB的重复性较差 敏感性和特异性分 别为 66 19 和 90 15 因此 PSB对于诊断HAP的特异性高于敏感性 阳 性结果可以提高诊断的准确性 Date40 定量培养出现假阴性的主要原因是最近使用过抗生 素或抗生素发生改变 在这种情况下 适当降低定 量培养的阈值可以减少假阴性 定量培养也适用于盲法气管插管内吸引 盲法BAL 和盲法PSB 这在纤维支气管镜技术不普及的医院 应用较多 Date41 盲法气管插管内吸引 盲法BAL 盲法PSB 的敏感 性分别为74 97 63 100 58 86 特异性分别为74 100 66 96 71 100 至于选择