原发性高血压诊疗讲稿
原发性高血压诊疗讲稿 一 定义 高血压 体循环动脉压增高为主要表现的综合征原发性高血压 95 病因不明继发性高血压 5 有明确而独立的病因 血压水平 收缩压 140mmHg舒张压 90mmHg 原发性性高血压 在绝大多数患者中 高血压的病因不明 称原发性性高血压 primaryhypertension PH 或essentialhypertension EH 占高血压患者中的95 以上 继发性高血压 在不足5 患者中 血压升高是某些疾病的一种临床表现 本身有明确而独立的病因 称为继发性高血压 secondaryhypertension 二 流行病学 欧美 工业化国家 美国白人 发展中国家 亚非 美国黑人 北方 南方 东部 西部 城市 农村 NCCD 我国高血压患病率持续增长 我国高血压的三率更低 我国多次 多地区 大样本人群普查发现 高血压病患病率 老年人 青年人脑力劳动者 体力劳动者城市 农村北方 南方工业发达城市 较不发达城市藏族 汉族有高血压家族史者 无高血压家族史者肥胖者 正常体重者高盐饮食 低盐饮食 高血压的危害 血压水平升高 高血压的危害触目惊心 脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg 脑卒中增加50 舒张压每升高5mmHg 脑卒中增加46 冠心病的危险因素收缩压在120 139mmHg比 120mmHg者增加40 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低5mmHg ESRD危险减少25 我国高血压的负担 全国2亿高血压患者全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病 其中一半与高血压有关亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41 居首位 原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果 其中环境因素中不良生活方式起着非常重要的作用 三 高血压发病的危险因素 1 遗传因素 高血压为多基因遗传性疾病 高血压大样本人群普查结果表明 父母一方有高血压者高血压患病率是无高血压家族史者的1 5倍父母双方均有高血压者高血压患病率是无高血压家族史的2 3倍单卵孪生子间血压相关程度比双卵孪生子间更明显 2 超重和肥胖 研究表明 基线时体重指数每增加3 4年内发生高血压 收缩压 140mmHg或舒张压 90mmHg 的危险女性增加57 男性增加50 其机制包括 血容量和心排出量增加伴有胰岛素低抗 高胰岛素血症或 和肾素 血管紧张素 醛固酮增加而引起体内水钠潴留神经内分泌调节紊乱 如交感神经肾上腺素能活性增高细胞膜协同转运功能缺陷 钠 钾泵活性异常 3 饮酒 研究表明 男性持续饮酒者比不饮酒者 四年发生高血压的危险性增加40 其机制如下 长期饮酒者的皮质激素水平升高 血儿茶酚胺水平上升影响肾素 血管紧张素 醛固酮以及血管加压素的作用钠 钾泵活性异常及离子转运功能障碍 使细胞内钙离子浓度升高 外周血管阻力增加 4 膳食高盐 低钾 低钙及低动物蛋白质 盐摄入与高血压患病率呈正相关 每日食盐摄入量增加2g 则收缩压和舒张压均值增高2 0mmHg和1 2mmHg 我国南北方高血压患病率有明显的差别 与食盐量不同相关 北方食盐摄入量平均每人每日12 18g 而广西 福建等地均在7 8g 其高血压的患病率明显降低 高血压患者有盐敏感型和非敏感型 表明高盐饮食引起高血压的机制有遗传因素的参与 盐敏感型占高血压人群的30 50 钾对血压的调节机制可能与抑制肾素 血管紧张素活性和交感神经系统的兴奋性 增强压力感受器的功能以及直接的促尿钠排泄作用等有关 目前我国人群膳食中钾摄入量普遍偏低 是我国高血压患病率高的重要原因之一 钙离子参与血管平滑肌的收缩与舒张 同时低钙膳食可能促进钠的吸收 人群平均每人每日摄入的蛋白质热量增加1个百分点 收缩压及舒张压均值分别降低0 9及0 7mmHg 总之 高盐膳食是中国人群高血压发病的重要危险因素 而低钾 低钙及低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响 5 精神压力 随着我国经济的发展 伴随着生活节奏的日益加快 精神紧张 心理失衡也是促使高血压患病率升高不可忽视的诱因 血压的调节 平均动脉血压 BP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 心排血量 CO 与体液量 心率加快及心肌收缩有关总外周阻力 PR 与血管顺应性降低 阻力小动脉结构改变有关 与血管的舒缩状态有关血压的急性调节 通过压力感受器及交感神经活动实现血压的慢性调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统肾脏对体液容量的调节 发病机制 1 心理社会因素血管舒缩调节失控 使血管收缩作用占优势 外周阻力 血压 2 分泌系统的激活中枢神经系统 下丘脑 腺垂体 肾上腺皮质系统激活 中枢神经系统 交感 肾上腺髓质系统激活 中枢神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 3 其它 多基因遗传缺陷血管紧张素原血管收缩增强血压高血压患者血清中 抑制Na K 泵 ATP敏活性的激素样物质Na Ca2 SMC收缩力血管反应性加强血压 心血管疾病事件链的不同阶段 危险因素阶段 靶器官损害阶段 临床疾病阶段 终末疾病阶段 高血压其它危险因素 颈动脉中内膜增厚冠状动脉病变血管内皮功能紊乱左室肥厚 心绞痛心肌梗塞脑卒中肾脏损害 心力衰竭肾功能衰竭卒中后功能障碍死亡 四 高血压的靶器官损害 动脉粥样硬化 AngII启动的炎症反应 高血压的靶器官损害 病变可分为三期 1 机能紊乱期2 动脉病变期3 内脏病变期 一 机能紊乱期 为高血压的早期阶段 基本病理变化全身细小动脉间歇性痉挛 血压升高 因动脉无器质性病变 痉挛缓解后血压可恢复正常 心 脑 肾等器官也无器质性病变 临床 血压升高 但常有波动 可偶伴有头晕 头痛 经过适当休息和治疗 血压可恢复正常 二 动脉病变期 1 细动脉硬化 arteriolosclerosis 是高血压病的主要病变特征 表现为细动脉玻璃样变 细动脉玻璃样变最易累及肾的入球动脉和视网膜动脉 机制 血浆蛋白渗入到内皮下 平滑肌细胞因缺氧而变性 坏死 使血管壁逐渐由血浆蛋白 细胞外基质和坏死的平滑肌细胞产生的修复性胶原纤维及蛋白多糖所代替 形成红染无结构均质的玻璃样物质 致细动脉壁增厚 管腔缩小甚至闭塞 见小动脉洋葱皮样改变及细动脉玻变管腔变窄 2 肌型小动脉硬化主要累及肾叶间动脉 脑内小动脉等病变表现为内膜和中膜胶原纤维 弹性纤维 SMC大量增生管壁增厚 变硬 管腔狭窄 此期细小动脉硬化血压持续性升高心 脑 肾等轻度器质性病变 1 心 左心室代偿性肥大 2 肾 轻度蛋白尿 3 脑 头痛 头晕 注意力不集中 三 内脏病变期 此期是高血压病晚期包括 心脏病变 脑病变 肾的病变 视网膜病变等 血压持续升高 引起内脏器官发生器质性病变 严重者可导致死亡 1心脏 早期 左心室血压升高 心脏代偿性肥大 肉眼 心脏重量增加 左心室壁厚度达1 5 2 0cma 向心性肥大 concentrichypertrophy 左心室壁增厚 乳头肌和肉柱增粗 心腔不扩张 相对缩小 光镜下心肌细胞变粗 变长 伴有较多分支 心肌细胞核肥大 圆形或椭圆形 核深染 心脏处于代偿阶段 b 离心性肥大 eccentrichypertrophy 晚期当左心室代偿失调 心肌收缩力降低 逐渐出现心腔扩张 心脏发生上述病变 称为高血压性心脏病 临床患者血压升高明显 高血压所致的心脏代偿性肥大 向心性肥厚的高血压心脏VS正常心脏 正常心脏 高血压心脏 离心性肥厚的高血压心脏VS正常心脏 正常心脏 高血压心脏 2 脑的病变脑出血 脑软化 高血压脑病 1 脑出血 最严重的并发症 也是常见死亡的原因 部位 基底节 内囊多见 其次是大脑白质 脑干 小脑 血压水平与脑卒中相对危险性呈线性正相关长期血压升高9 5mmHg导致脑卒中发生增加33 升高18 10mmHg则增加50 收缩压水平和脉压更大程度地决定脑卒中的危险性脉压 80mmHg者脑卒中的相对危险性是脉压 50mmHg者的3 4倍 2 脑软化 缺血脑组织发生贫血性梗死 液化 形成质地疏松的筛网状病灶 坏死脑组织由胶质细胞增生修复 因病灶较小 一般不引起严重后果 LiXuenong 3 高血压脑病 脑内细 小动脉硬化使血压骤升 导致以中枢神经系统功能障碍为主的症候群 表现为脑组织水肿或点状出血 颅内高压 头痛 呕吐 视力障碍及意识模糊等 甚至出现高血压危象 3 肾的病变表现为原发性颗粒性固缩肾 1 肉眼观 双肾对称性 弥漫性病变 体积缩小 重量减轻 质硬 表面见弥漫的细小颗粒 切面皮质变薄 肉眼观双侧肾脏对称性缩小 质地变硬 肾表面凸凹不平 呈细颗粒状 原发性颗粒性固缩肾VS正常肾 2 临床特征 轻到中度蛋白尿 多尿 夜尿 低比重尿 严重时有氮质血症和尿毒症 肾小球纤维化和玻璃样变性 肾小球代偿性肥大 肾小管代偿性扩张 蛋白管型 高血压之肾脏 级视网膜动脉变细 级视网膜动脉狭窄 动静脉交叉压迫 级眼底出血或棉絮状渗出 级出血或渗出物伴有视神经乳头水肿 4 视网膜的病变 NormalRetina HypertensiveRetinopathy 五 高血压的临床表现 一般临床表现 靶器官损害 特殊表现一般表现 起病缓慢 常无症状头痛 眩晕 气急 疲劳 心悸 耳鸣与血压水平不一定相关A2亢进 主动脉瓣区SM或收缩早期喀喇音脏器损害和功能障碍的一系列症状特殊表现 高血压急症等 恶性高血压高血压危象高血压脑病老年人高血压 特殊类型高血压 恶性高血压 1 病例机制不清 与治疗相关肾小动脉纤维样坏死发病较急骤 多见于中 青年血压显著升高 舒张压持续 130mmHg头痛 视力模糊 眼底出血 渗出和乳头水肿肾损害 蛋白尿 血尿及管型尿 肾功能不全进展迅速 如不给予及时治疗 预后不佳死于肾衰竭 脑卒中或心力衰竭 高血压急症 定义 短时间内 数小时或数天 血压重度升高DBP 130mmhg和 或SBP 200mmHg 伴有重要器官组织如心 脑 肾 眼底 大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害 表现为高血压脑病或高血压危象等多种形式 也可发生在脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 急性左心衰 心绞痛 主动脉夹层和急 慢性肾衰等疾病过程中 一 高血压危象 临床征象指高血压患者短期内 血压明显升高 SBP可 260mmHg DBP 120mmHg并出现头痛 烦躁 心悸 多汗 恶心 呕吐 面色苍白或潮红 视力模糊等交感神经亢进表现 二 高血压脑病 是指血压突然或短期内明显升高的同时 出现中枢神经功能障碍征象 临床征象有严重头痛 呕吐和神志改变较轻者仅有烦躁 意识模糊严重者可发生抽搐 癫病样发作 昏迷 老年人高血压 SBP 140mmHg DBP 90mmHg脉压差增大靶器官损害常见体位性低血压 诊断 用规范方法下水银柱血压计测量血压达到高血压的诊断标准 同时排除继发性高血压 六 高血压的诊断与鉴别诊断 动态血压监测 ABPM 正常人血压动态血压曲线呈双峰一谷夜间最低6 10am及4 8pm各有一峰6AM 10PM 每15 20min一次 135 85mmHg 10PM 6AM 每30min一次 125 75mmHg 内分泌疾病库欣综合征嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症肾上腺怀变态综合征甲状旁腺功能亢进垂体前叶功能亢进女性长期口服避孕药经期综合征 肾脏疾病肾小球肾炎慢性肾盂肾炎妊娠高血压综合征先天性肾脏病变继发性肾脏病变 继发性高血压的基础疾病 七 高血压分级和危险度分层 1 血压水平的定义和分类 WHO ISH 1999 注 当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时 应当用较高的分类 高血压分级 单纯收缩期高血压 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟TC 5 72mmol L 220mg dl 糖尿病心血管病家族史 2 危险度分层 靶器官损害 左心室肥厚 心电图 超声心动图或 线 蛋白尿和 或血肌酐水平轻度升高 1 2 2 0mg dl 超声或 线证实有动脉硬化斑块 颈 髂 股或主动脉 视网膜动脉普遍或局灶性狭窄 脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血
