朱春玲系统性红斑狼疮
单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 1 1 系统性红斑狼疮 Systemic Lupus Erythematosus SLE l肾病风湿科 l朱春玲 一 概念 l系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾 病 l常侵犯全身多个系统 特别是皮肤和肾脏 l本病的特征性标志是血液中大量的自体抗 体 特别是抗核抗体 l临床多见20 40岁的育龄女性 二 病因 一 遗传因素 1 流行病学及家系调查资料 lSLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE 患者家庭 l单卵双胞胎患SLE者5 10倍于异卵双胞胎的 发病率 2 易感基因 lHLA III类 C2或C4缺损 lHLA II类 DR2 DR3频率异常 lHLA的SH的易感基因 1q23 1q41 42及染色体 2 3 4 6等部位 以上说明 lSLE是个多基因病 l多个基因在某种条件 环境 下相互作用 而改变了正常免疫耐受性而致病 l基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性 l在实验动物中看到有保护性基因 二 环境因素 1 阳光 阳光中的紫外线使皮肤上皮细 胞出现凋亡 新抗原暴露而成 为自身抗原 2 药物 微生物病原体等 三 雌激素水平 女性患者明显高于男性 育龄女性与同 龄男性的比为9 1 而儿童及老人为3 1 三 发病机制 l外来抗原 病原体 药物 引起人体B细胞 活化 l易感者 B细胞通过交叉反应与模拟外来抗 原的自身抗原结合 并将抗原递呈红T细胞 使T细胞活化 l活化T细胞刺激B细胞产生大量的自身抗体 l造成大量组织损伤 出现多系统损害的临 床表现 一 致病性自身抗体 其特征是 lIgG型 与自身抗原有很高的亲和力 如 DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤 l抗血小板抗体及抗红细胞抗体可导致血小 板和红细胞破坏 临床表现血小板减少和 溶血性贫血 l抗SSA Ro 抗体经胎盘进入胎儿心脏引 起新生儿心脏传导阻泄 l抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征 血栓 形成 血小板减少 习惯性自发性流产 l抗核糖体抗体 抗 RNP抗体 与神经精 神狼疮相关 三 致病性免疫复合物 lSLE是一个免疫复合物病 l自身抗体和相应的自身抗原相结合形成免 疫复合物 IC lIC在组织沉积造成组织的损伤 l造成IC增高的因素 1 清除IC的机制异常 如补体受体或Fcr受 体的先天或获得性异常 或早期补体成分 低下 2 IC形成过多 抗体量多 3 IC的大小不当而不能被吞噬或排出 三 T细胞和NK细胞功能失调 lSLE患者的CD8 T细胞和NK细胞功能失调 对CD4 T细胞抑制作用 l在CD4 T细胞的刺激下 B细胞持续活化而 产生自体抗体 l新抗原不继出现 自身免疫反应亦持续存 在 四 病理 主要病理改变为炎症反应和血管异常 可继发血栓使管腔狭窄 导致局部组织缺 血和功能障碍 一 受损器官的特征性改变 l苏木素小体 细胞核受抗体作用变性为嗜 酸性团块 l 洋葱皮样 病变 小A周围有显著向心性纤 维增生 二 狼疮性肾炎的病理改变 几乎100 均有改变 1 正常或轻微病变型 L 正常或轻微病变 I E 系膜有异常 2 系膜病变型 L 轻 中度弥漫性系膜细胞增生 I 系膜有Ig及C沉积 E 有电子致密物 3 局灶增生型 L 弥漫系膜C增多 小球节段性C增生伴纤 维素样坏死 I 系膜和毛细血管壁有Ig及C E 系膜 内皮下有电子致密物 4 弥漫增生型 L 小球系膜及内皮C弥漫增生 可同时有 腺增生性病变 新月体形成 铁线圈 病损 内皮下沉积物 和苏木素小体 I 毛细血管壁及系膜有广泛Ig及C沉积 5 膜性病变型 L 基底膜增厚 I 基底膜周围有Ig及C沉积 6 肾小球硬化型 晚期病变 肾小管间质常有炎症 坏 死的纤维化病变 三 狼疮性肾炎的急性和慢性指标 狼疮性肾炎肾组织活动性指标 急性指标慢性指标 增殖性改变肾小球硬化 纤维素样坏死 核破裂纤维性新月体 细胞性新月体肾小管萎缩 白细胞浸润间质纤维 化 透明血栓 间质炎症改变 五 临床表现 一 全身症状 活动期大多数患者均有 l发热 90 患者在病程中会出现 以中 低发热多见 l疲倦 乏力 体重下降 二 皮肤粘膜 广泛 对称 多形 多在暴 露部位 l皮疹 80 患者出现皮疹 典型患者呈蝶形 红斑 丘疹 指素或甲周红斑 指端缺血 l光过敏 日晒后出现 约占40 l网状青斑 浅表皮肤血管炎 l口腔溃疡 l脱发 l雷诺氏现象 双手指疮白 发绀 潮红 三联征 三 浆膜炎 常为多发性将膜腔积液 侧中 小量胸腔积液 心包积液 四 肌肉骨骼 l常见关节疼痛 出现在指 腕 膝等关节 常见红肿 无骨质破坏 可是SLE首发症状 l肌痛 常为病情活动的表现 可为肌炎的表 现 五 肾 l有临床表现者75 l但肾活检几乎100 有改变 l可表现为血尿 蛋白尿 肾性高血压 甚 至肾衰竭 六 心血管 30 的患者有心血管表现 l心包炎 心包积液 可出现心前区疼痛 l心肌损害 10 的患者可出现 有气促 心 前区不适 心律失常等表现 ECG有助于诊断 l周围血管病变 血栓性血管炎等 七 肺 l双侧胸腔积液 多为中小量 浆膜炎所致 l狼疮性肺炎 发热 干咳 气促 X ray见 片状浸润影 双见双下肺 注 意与肺部感染的鉴别 l间质性肺炎 八 神经系统 l25 患者可累及中枢神经系统 以脑部为 甚 故称为神经精神狼疮 NP狼疮 lNP狼疮的病理基础 脑局部血管炎微血栓 形成 lNP狼疮表明病情活动指数高 九 消化系统 主要原因是肠壁和肠系膜血管炎 l30 患者出现食欲不振 腹痛 呕吐 腹 泻 腹水等 可为并发症状 l肝功能异常 约40 患者血清转氨酶升高 l急腹症 如胰腺炎 肠坏死 肠梗阻 表明 疾病活动 十 血液系统 l贫血 60 患者有贫血 10 为溶血性贫血 l白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少 约占 病人总数的40 l血小板减少 l淋巴结肿大 多为淋巴组织的反应性增生 少数为坏死性淋巴结炎 十一 抗磷脂抗体综合征 antiphospholipid antibody syndrome APS l血栓形成 A或V l习惯性自发性流产 l血小板减少 十二 干燥综合征 患者有唾液腺和泪腺功 能障碍 十三 眼 为血管炎所致 l眼底 出血 乳头水肿 视网膜渗出 l视力 减退 严重者可致盲 五 实验室检查 一 一般检查 血 尿常规 二 自身抗体 SLE患者血清中有多种自身抗体 自身 抗体是诊断SLE的重要指标 1 抗核抗体谱 1 抗核抗体 ANA 是筛选结缔组织病的 主要试验 几乎所有SLE患者均出现阳性 其敏感性高95 但特异性低仅65 2 抗ds DNA抗体 是SLE的标记抗体之一 不但是诊断 SLE重要的依据 也是判断SLE活动性的重 要指标 特异性高95 敏感性仅70 3 抗ENA抗体 可提取核抗原 l抗Sm抗体 为SLE的标记抗体之一 特异 性99 敏感性25 与疾病活动性无关 l抗RNP抗体 阳性率40 对SLE的诊断无 特异性 与SLE的雷诺氏现象和肌炎有关 l抗SSA Ro 抗体 30 SLE患者阳性 常合并有干燥综合征 l抗SSB La 抗体 10 的SLE患者阳性 l抗 RNP抗体 抗核糖体P蛋白抗体 阳 性率15 特异性较高 与疾病活动有关 同时提示有NP狼疮或其它重要内脏的损害 2 抗磷脂抗体 包括多种对自身不同磷脂万 分的自身抗体 l抗心磷脂抗体 l狼疮抗凝物 l梅毒学清试验假阳性 3 抗组织细胞抗体 l抗RBC膜抗体 临床可出现Coobs试验 l抗血小板抗体 血小板 l抗神经元抗体 见于NP狼疮 三 补体 补体低下 尤其是C3下降是SLE活动的 指标之一 四 狼疮带试验 免疫荧光法 阳性率 50 且表明疾病有活动 l正常皮肤 l真皮与表皮交界处有免疫球蛋白沉积 六 诊断 l美国风湿病学会1982年的SLE分类标准 对诊断SLE很有价值 1 颧部红斑 平的或高于皮肤的固定性红 斑 2 盘状红斑 面部的隆起红斑 上覆有鳞 屑 3 光过敏 日晒后皮肤过敏 4 口腔溃疡 经医生检查证实 5 关节炎 非侵蚀性关节炎 2个外周关 节 6 浆膜炎 胸膜炎或心包炎 7 肾病变 蛋白尿 0 5g d或细胞管型 8 神经系统病变 癫痫发作或精神症状 9 血液系统异常 溶血性贫血或血白细胞 减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少 10 免疫学异常 狼疮细胞阳性或抗 dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假 阳性 11 抗核抗体阳性 在上述11项中 如果 有 4项阳性 包括在病程中任何时候发生 的 则可诊断为SLE 其特异性为98 敏感性为97 七 鉴别诊断 l原发性肾小球疾病 l炎风湿性关节炎 l各种皮炎 l特发性血小板减少性紫癜 l药物性狼疮 l判断活动的严重度 指导治疗及估计疗效 积分10分以上说明明显活动 八 判断疾病的活动性 肌炎 关节炎 狼疮性头痛 血尿 蛋白尿 管型尿 脓尿 皮疹 脱发 发热 白细胞 血小板 抽搐 精神异常 脑血管意外 脑定位损害 颅N损害 视力下降 血管炎 8 4 2 1 九 治疗 要求早期诊治 治疗要个体化 活动期 强化治疗 缓解期维持治疗 一 轻型 活动轻 无重要脏器受损 用NsAIDs 药 无效用小剂量H 二 重型SLE 活动程度高 有重要脏器损 害 一 强的松1mg kg 日 8周 二 细胞毒药物 H效差者给予细胞毒药 物 以更有利于控制SLE活动 减少其暴 发 以及减少H需要量 狼疮性肾炎用激 素 CTX治疗 会显著减少肾衰竭的发生 三 环孢素 四 雷只藤多甙 五 静丙 六 MMF 骁悉 免疫抑制效好 毒付 作用小 三 急性暴发性狼疮 如ARF 狼疮脑病的癫痫发作或明显精神 症状 严重溶贫 给甲强龙冲击 疗法及环磷酰胺冲击
