中研课件高血压病张水生报告

张水生 原发性高血压 primary hypertension 原发性高血压是以原因不明的血压升高 为 主要表现的临床综合征 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolic pressure 140mmHg和 或 舒张压 Diastolic pressure 90mmHg 高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见 表1 表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压 收缩压 mmHg mmHg 舒张压 舒张压 mmHg mmHg 理想血压理想血压 120 120 和和 8080 正常血压正常血压 130 130 和和 8585 正常高值正常高值 130130 139 139 或或 8585 8989 高血压高血压 1 1级 轻度 级 轻度 140140 159 159 或或 9090 9999 亚组 临界高血压亚组 临界高血压 140140 149 149 或或 9090 94 94 2 2级 中度 级 中度 160160 179 179 或或 100100 109109 3 3级 重度 级 重度 180 180 或或 110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组 临界收缩期高血压亚组 临界收缩期高血压 140140 149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 流行病学流行病学 发病率及患病率总体情况 国家地区差异 工业化国家 发展中国家 种族差异 美国黑人 白人 年龄差异 老年人最为常见 我国的发病及患病情况 总体上升 估计目前患者超过1亿人 地区差异 北方 南方 沿海 农村 民族差异 高原少数民族患病率高 性别差异不大 病病 因因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素 饮食 l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 l 钾摄入与血压呈负相关 l 多数认为低钙与高血压发生有关 l 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 精神应激 l脑力劳动者发病率高于体力劳动者 l精神紧张的职业发病率高 l噪声 其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 发病机制发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常 交感神经系统 活性亢进 血浆儿茶酚胺 浓度升高 小动脉阻力 增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿 小动脉阻力 增加 高血压 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经 高血压 心 血管重构 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 胰岛素抵抗 insulin resisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进肾脏钠水潴留 高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是 单纯收缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因发病机制 不尽相同 一些细节问题尚须进一步研究 病 理 小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 心脏 左心室肥厚扩大 高血压心脏病 心衰 脑 脑出血 脑血栓 腔隙 性脑梗塞 肾脏 肾小球纤维化 萎缩 肾 小动脉硬化 动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 视网膜 小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 临床表现及并发症 症状 大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 体征 血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 恶性或急进性高血压 病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 并发症 高血压危象 Crisis of hypertension l 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻 力突然上升 l 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 高血压脑病 Hypertensive brain disease l机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机 制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起 脑水肿 l 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层 l其他心血管病危险因素 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄 女 65岁 男 55岁 l靶器官损害 左室肥厚 心电图或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 视网膜局灶或广泛狭窄 l并发症 心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠脉血运重建术后或 心力衰竭 脑 卒中或TIA 肾脏 糖尿病肾病 血肌酐 177 mol L 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 视网膜病变 级 诊断和鉴别诊断 诊断 诊断依据 安静休息 坐位 非降压药物状态下2次 2次以上非同日测定的血压平均值高于正常 分层依据 l血压升高水平 l其他心血管病危险因素 l靶器官损害情况 l并发症 临床上血压测量的方法和仪器 直接测量法 将特制导管经皮肤穿刺插进动脉 血管 直接显示血压数值 适用于危重病人和 大手术病人术中和术后监护 需专用设备 具 有一定创伤性 间接测量法 即目前普遍采用的袖带加压法 此法采用血压计测量 在医院 诊所或家庭均 可进行 血压计有汞柱式 弹簧式和电子血压计三种 其中以汞柱式最为常用 测得值较为准确可靠 无创血压测量方法的原理 柯氏音法 1905年 Korotkoff发现在正常状态下完全压迫动脉后不产 生任何声音 由此他发明了通过袖带加压和听脉搏音来测 量血压 解决了无创测压的方法 为了纪念Korotkoff称此 法为柯氏音法 将袖带放置在上臂的中1 3 袖带内的压力急速上升到使 袖带以远的肢体循环完全阻断 然后逐渐放气 水银柱下 降 同时用听诊器听袖带下肱动脉的声音 开始听不到声 音 随着袖带内压力的减小和血压计水银柱的下降 当降 到一定高度时 出现短促轻叩的声音 表示袖带下的脉搏 搏动部分通过 这时血压计上的读数代表了最大的压力 即收缩压 袖带内压力继续下降 直到听到的所有声音消 失 声音消失表示脉搏波能自由地通过 此时动脉内最小 的压力也大于袖带内的压力 压力计上的数字与最小的血 压一致 代表了最低血压 即舒张压 根据这些声音来测定动脉血压就是Korotkoff音 它共分为五个阶段 第一阶段音 呈轻而清晰的敲击声 代表脉搏 从袖带下通过 第二阶段音 随轻的敲击音后出现一个吹气样 的钝浊音 第三阶段音 声音变成响亮的敲击音 第四阶段音 是一种低沉的声音 可描绘成用 手指尖在书面上擦过而出现的声音 第五阶段音 所有声音均消失 柯氏音法的优点是测量简单 但也有缺点 就是不同 的人可能测出不同的结果 有时差别较大 主要原因 是 1 医生在听音时要不断观察水银压力计的变化 由 于人的反应不一样 在读取血压值时 有一定差距 2 不同人的听力 分辨力各异 对特征音的辨别 上 即时间上 有差异 3 放气的快慢对读数有直 接影响 国际标准放气速度为每秒3 5mmHg 但有 的医生往往放气较快 影响测量的准确度 4 由于 听脉搏音没有一种直观的比较方法 很多方面与主观 因素 且与医生的熟练程度和技术有关 一般来说 在人工测血压时 不同的医生对同一被测人不同时间 的测量结果是有差别的 通常在5 15mmHg内部认 为是正常差异 电子柯氏音法 是在70 80年代发展起来的一 种电子测量血压的方法 基本原理 把人工柯氏音法用电子技术来完成 也就是对袖带加气 放气用气泵来完成 听 脉搏音用电子拾音器来完成 优点 1 减轻了医生的劳动强度 2 一致性 比较好 不存在不同医生之间产生的差异 缺点 1 人工柯氏音的主要缺点并没有克服 2 易受外界干扰 即外界的其他声音振动等 都会影响测量准确度 3 不同人的脉搏强弱也 对测量结果有一定影响 振波法是 90年代发展起来的一种比较先进的电子测量方法 原理 首先把袖带捆在手臂上 自动对袖带充气 到一定 压力 一般为180 230 mmHg 开始放气 当气压到一 定程度 血流就能通过血管 且有一定的振荡波 振荡波 通过导管传播到机器里的压力传感器 压力传感能实时检 测到所测袖带内的压力及波动 逐渐放气 振荡波越来越 大 再放气由于袖带与手臂的接触越松 因此压力传感器 所检测的压力及波动越来越小 我们假设选择波动最大的 时刻为参考点 以这点为基础 向前寻找是峰值 0 45的 波动点 这一点为高压 即收缩压 向后寻找是峰值0 75的波动点 这一点所对应的压力为低压 即舒张压 而波动最高的点所对应的压力为平均压 无创血压测量方法的原理 振波法 优点 1 与柯氏音法比较 省去了一个脉搏音 部分 比较节省 2 不易受被测人的脉搏强的 影响 因为其特征点的识别是与最大脉搏波成 一定比例的 3 重复性 一致性比较好 4 准确性比较高 因其参数的设定是从临床的结 果中得出的 比较客观 缺点 1 易受外界振动的影响 如人为的振动 袖带 气管的振动 人的身体运动等 2 低压 测量易受放气速度和血管的刚性度影响 强调正确的测血压的方法强调正确的测血压的方法 高血压的诊断主要根据血压测定的结果 因 此测量的误差将直接导致误判 l电子血压表 不包括腕式 的应用有逐渐扩 大趋势 使用时应注意选用符合国际标准 BHS和AAMI 的 l汞柱血压表应定期进行较正 l特别应注意的是测量方法 多有不规范 应 共同努力促进改善 36 规范血压测量的意义 p利于血压的准确分类 p利于确定血压相关的 危险 p对指导治疗非常重要 37 测血压前的准备 l测压前 患者应舒适的坐着 背和手臂有支 撑 腿勿交叉 右上臂裸露 置于右心房的 水平 l被测量者至少安静休息5分钟 在测量前30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡 排空膀胱 l血压测量的错误通常因袖带太小或太 大 长度和宽度应各为手臂周围长度 的80 和40 38 测血压前的准备 选择 合适 大小 的袖 带 上臂围 cm 袖带 cm 18 269 x 18 儿童 26 33 12 x 23 标准成人 33 4115 x 33 肥胖 4118 x 36 超胖 39 血压测量 l受试者手臂微曲 和 心脏在同一水平 l手臂肌肉应放松 袖带下缘至少要在肘 窝之上2 5cm处 l听诊器胸件的膜面头 应放在靠近或在袖带 边缘之下 40 血压测量 l袖带快速充气 使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后 再升高30mmHg 然后以恒定速率缓慢放气 不要快 于3mmHg S l当充气后血压袖带逐渐放松 首先出现的响亮的拍击 音 Korotkoff音第1期 代表SBP 当肱动脉的压缩 减轻 Korotkoff音消失时代表DBP l可坐着或躺着测血压 坐位时舒张压可高约5mmHg l应相隔1 2分钟重复测量 取2次 读数的平均值记录 如果2次读数相差5mmHg以上 应再次测量 取3 次读数的平均值记录 41 血压测量 分别采用柯氏音第I音和第V音 消失音 确定收缩压 和舒张压 首诊时应当测量双臂血压 因为外周血管病可以导致 左右两侧血压的不同 以听诊方法测量时应以较高一 侧的读数为准 对老人 糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的 病人 应测量直立位1分钟和5分钟后的血压 第二次测量坐位血压时 应触诊测量脉率 30秒 42 血压的测量决定血压标准的准确性 p为了解决血压的准确性 对于血压测量 建议测 遍 取其平均值 p指南修订本特别提出 下述 种情况时舒张压读数 应以柯氏音第 时相 变音 为准 老年人 尤其是 岁者 妊娠妇女 儿童 岁 严重贫血 主动脉关闭不全患者 甲亢 2005 中国高血压指南 43 引起血压波动的原因 同一受检者在不同时间测得的血压读数不尽相同 甚至差异很大 这就是血压的波动性 变异性 生物变异 受检者内在的血压自然变异或环境因素 影响所致的血压