肛门癌

2017 年第 2 版，2017 年 4 月 20 日。美国国家综合癌症网络，2017 年，保留所有权利。未得到 NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCN 指南及插图进行复制。,NCCN 肿 瘤 学 临 床 实 践 指 南 （ NCCN 指 南 ）,肛 门 癌,2017 年第 2 版2017 年 4 月 20 日 NCCN.org,继 续,2017 年第 2 版，2017 年 4 月 20 日。美国国家综合癌症网络，2017 年，保留所有权利。未得到 NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCN 指南及插图进行复制。,NCCN 指南索引 目录,讨论,NCCN 指南 2017 年第 2 版 专家组成员 肛门癌,2017 年第 2 版，2017 年 4 月 20 日。美国国家综合癌症网络，2017 年，保留所有权利。未得到 NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCN 指南及插图进行复制。,NCCN 指南索引 目录,讨论,NCCN 指南 2017 年第 2 版 前言 肛门癌,前言 公元 2017 年 1 月 17 日，中华人民共和国国家主席习近平访问瑞士途中出席世界经济论坛 2017 年年会开幕式并发表了题为共担时代责任，共促全球发展 的主旨演讲，其中引用了伟大的英国文学家狄更斯的名言“这是最好的时代，也是最坏的时代”来形容我们今天的这个矛盾的世界。一方面，物质财富不断积累， 科技进步日新月异，人类文明发展到历史最高水平。另一方面，地区冲突频繁发生，恐怖主义、难民潮等全球性挑战此起彼伏，贫困、失业、收入差距拉大，世 界面临的不确定性上升。其实，这何尝不是今日中国以及全球医疗健康生态的真实写照。 古语云：“没有规矩，不成方圆”。在医学特别是肿瘤治疗领域，更是如此。目前中国医疗改革正在深入推进，医疗环境变幻莫测，医患关系矛盾丛生。虽然 随着国家经济发展和医疗投入的增加，老百姓看病难、看病贵的问题得到了一定程度的缓解。同时，各种医疗机构特别是大型公立性医院积极采购新设备、发展 新疗法，获得了很大成绩。但是，患者的治疗费用也是节节攀升，医保系统也进一步收紧了报销关卡，给奋斗在临床一线的医务人员及患者都带来了极大的压力。 特别是在昂贵的肿瘤诊疗中尤其如此。在中国，随着分级诊疗的推广，越来越多的肿瘤患者在县级基层医院完成初诊甚至是初始治疗，而化疗的开展更是普遍， 甚至有“生命不息、化疗不止”的说法。肿瘤治疗的无序混乱，给患者及其家庭成员带来了深重的经济灾难及心灵折磨，也为医患关系的恶化和社会和谐的破坏 埋下了导火索。因此，加强肿瘤医务人员特别是基层机构的医务人员肿瘤规范诊疗的意识及能力，成为当前及今后相当长的一个时期中国肿瘤防治工作的当务之 急。 美国国家综合癌症网络（NCCN），一个由 27 个居世界领导地位的癌症中心所组成的非营利联盟组织，致力于癌症的诊疗、研究和教育事业，努力提高癌症 医疗的管理品质、效能及效率并帮助患者获得更好的生存体验。凭借成员机构中临床人才的专业知识及领导能力，NCCN将丰富的临床资源和有价值的信息提供 给医疗保健系统决策者及利益相关者。作为高质量肿瘤治疗的权威机构，NCCN强调持续的质量改善以及创造适用于患者、医师和其它健康事务决策人员的临床 实践指南的重要意义。 来自 NCCN成员机构的世界知名肿瘤专家们每天对几乎所有种类的肿瘤患者进行诊疗活动，他们在复杂性、侵袭性或罕见肿瘤的诊疗中所获得的经验与共识 得到了世界公认。NCCN成员机构是多学科诊疗理念的倡导和先行者，在认识、诊断和治疗肿瘤方面取得了显著的创新性研究成果。NCCN的各种项目活动为世 界各地的肿瘤医师和研究人员提供了与医学专家研讨、获得高端医疗信息，以及获取持续改善肿瘤治疗效果的质量和安全方面的创新性知识的各种机会与途径。 当今中国的肿瘤防治领域，普遍倡导以 NCCN临床实践指南作为首选的循证学依据，以实现肿瘤诊疗的规范化、科学化和可持续化。在各个三级医院及部分 优秀的二级医院，使用 NCCN指南来指导临床肿瘤诊疗取得了显著的成效，但广大基层医院的医务人员由于各种主客观因素所限，难以学习原版的 NCCN 指南。 同时由于许多原因，来自于网络及其他途径的各种 NCCN指南中文译本均无法做到及时更新，有些甚至是两三年前、四五年前的版本，无法体现 NCCN基于肿 瘤领域前沿成果及时更新指南以优化患者治疗获益的优势，因此，作为一名三甲肿瘤专科医院的外科年轻医师，一名多年资历的丁香园站友，我秉持“初生牛犊 不怕虎”的精神及凭借平时对肿瘤学持续学习的功底，积极响应丁香园论坛肿瘤版 NCCN指南草根汉化活动的号召，翻译最新版的 NCCN指南奉献给广大丁香 园站友及更多的从事肿瘤临床教学研究的人员学习、交流使用，请勿用于任何商业性及盈利性操作。并尽本人之力，尽量争取在英文版本更新 2 月内实现中文版 本的追踪跟新，以飨读者。 虽然在指南翻译过程中投入了极大的心力，但由于平时工作繁忙，空闲时间不多，加上时间仓促，个人水平有限，译文中一定存在不尽完善和错讹疏漏之处， 恳请广大前辈同道及后来者能够不吝赐教，特奉上鄙人电子邮箱（gy1982gy），以供批评交流学习之用。 最后，恭祝全中国辛勤从事肿瘤防治事业的人们，2017 农历鸡年春节快乐、阖家幸福、万事如意。,译者,：,（丁香园站友） 2017 年 1 月,2017 年第 2 版，2017 年 4 月 20 日。美国国家综合癌症网络，2017 年，保留所有权利。未得到 NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCN 指南及插图进行复制。,NCCN 指南索引 目录,讨论,NCCN 指南 2017 年第 2 版 目录 肛门癌,NCCN 肛门癌专家组成员,指南更新概要 检查和治疗肛门癌（ANAL-1）检查 和治疗肛缘病变（ANAL-2）随访 治疗和监测（ANAL-3） 化疗原则（ANAL-A）放 疗原则（ANAL-B）,分期（ST-1）,本NCCN 指南是作者依据他们对当前认可的治疗方法的看法，对证据和共识所作的陈述。欲参考或应用NCCN 指南的临床医师应 根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。美国国家综合癌症网络 （NCCN）对于指南内容、使用 或应用不做任何陈述或保证，对以任何形式使用或应用这些内容不负任何责任。NCCN 指南的版权归美国国家综合癌症网络所有。保 留所有权利。未经 NCCN 明文允许，不得以任何形式复制本NCCN 指南及其插图。2017。,临床试验：NCCN 认为任何肿瘤 患者 都可以在临床试验中得到 最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患 者参加临床试验。 若要在网上查找NCCN 成员机构 进行 的临床试验，请点击这里： nccn.org/clinical_trials/physician. html。 NCCN 对证据和共识的分类：除 非另有说明，所有建议均为 2A 类。 见NCCN 证据和共识分类。,NCCN 指南索引 目录,讨论,NCCN 指南 2017 年第 2 版 更新 肛门癌,NCCN 肛门癌指南2017 年第 2 版相对 2017 年第 1 版的更新内容包括： MS-1 对讨论章节进行了更新，以反映算法方面的改变。 NCCN 肛门癌指南2017 年第 1 版相对 2016 年第 2 版的更新内容包括： ANAL-1 局限性疾病：作为 2B 类治疗选项的 5-FU/顺铂放疗为新增。 转移性疾病：以顺铂为基础的化疗被明确为 5-FU/顺铂（也适用于 ANAL-2 和ANAL-3） 转移性疾病：新增临床试验作为选项。（也适用于 ANAL-2、ANAL-3 和 ANAL-4） 脚注“d”第二句被删除：“常规使用 PET-CT 扫描进行分期或制定治疗计划尚未被证实有效。”（也适用于 ANAL-2） 脚注“h”被删除：“顺铂/5-FU 被推荐用于转移性疾病。如果该方案失败，没有其它方案被证明是有效的。参见化疗原则（ANAL-A）。可使用放疗实现局 部控制。”（也适用于 ANAL-2、ANAL-3 和 ANAL-4） ANAL-2 临床分期：“T1，N0；低分化”增添到“T2-T4，N0 或任何 T，N+”的类别中 主要治疗： 临床分期“T1，N0；高分化；切缘不充分”： “5-FU 或卡培他滨为基础的化疗”被明确为“5-FU/丝裂霉素或卡培他滨/丝裂霉素”。 “5-FU/顺铂（2B 类）”新增为治疗选项。 T1，N0，低分化或 T2-T4，N0 或任何 T，N+ 2B 类治疗选项“5-FU/顺铂放疗”为新增。 ANAL-3 本页目前阐释了“完全缓解”。 为“局部复发后行 APR”和“腹股沟淋巴结复发后行腹股沟淋巴结清扫”增加了“监测”。 ANAL-4 本页目前阐释了“疾病进展”和“疾病持续”。 疾病进展；局部复发：如果腹股沟淋巴结阳性，APR 项新增了腹股沟淋巴结清扫。 连续检查退缩或无进展：增加了“6 月时活检”。 监测：影像学检查被明确为“增强 CT”。,2017 年第 2 版，2017 年 4 月 20 日。美国国家综合癌症网络，2017 年，保留所有权利。未得到 NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCN 指南及插图进行复制。 更新,NCCN 指南索引 目录,2017 年第 2 版，2017 年 4 月 20 日。美国国家综合癌症网络，2017 年，保留所有权利。未得到 NCCN明确书面许可，不得以任何形式对本NCCN 指南及插图进行复制。 更新,讨论,NCCN 指南 2017 年第 2 版 更新 肛门癌,NCCN 肛门癌指南2017 年第 1 版相对 2016 年第 2 版的更新内容包括： ANAL-A 针对局限性肿瘤新增了下列方案： 持续输注5-FU 1000mg/m2/天 静脉输注 第1-4天和第29-32天；丝裂霉素 12mg/m2 第1天（上限为20mg）同步放疗。增加了针对该方案的参考文献。 5-FU顺铂；持续输注5-FU 1000mg/m2/天 静脉输注 第1-5天；顺铂 100mg/m2 静脉输注 第2天。每4周重复一次。同步放疗（参见ANAL-B）。 ANAL-B 1/2 页 着重号 2 修订为：“应使用调强放疗或带超高压放疗（光子能量6mV）的三维适形技术对原发肿瘤施加最低剂量 45Gy，每次 1.8Gy（25 次共 5 周）的辐照。 关于调强放疗靶区、技术、剂量和分割的指南概述于参考文献 2-4 中。” 着重号 4 第一句修订为：“对于三维适形放疗，腹股沟淋巴结和盆腔、肛门以及会阴应包括在初始辐射野内。” ANAL-B 2/2 页 着重号 1 为新增：对于表现为同时性局部和转移性疾病且未治疗的患者，以铂类为基础的方案是标准的疗法，而放疗可考虑用于局部控制。放疗的方法取决于 患者功能状态和转移性疾病的范围。如果功能状态良好且转移性疾病局限，治疗受累区域，给予原发肿瘤和盆腔受累部位 45-54Gy 照射，配合 5-FU/顺铂方案 的治疗计划。如果患者存在小体积的肝脏转移灶，在全身治疗后，根据疗效，体部立体定向放疗（SBRT）剂量计划表应适时制定。如果转移性疾病广泛而预期 寿命有限，应考虑不同的放疗剂量和计划表，再次与 5-FU/顺铂方案计划配合使用。 着重号 2 为新增：复发疾病的通常情形是既往放疗和化疗后原发部位或淋巴结复发。在此种情形