腹膜透析后腹膜炎临床路径（2019年版）

腹膜透析后腹膜炎临床路径（2019年版）一、腹膜透析后腹膜炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD10：T85.711）。（二）诊断依据根据血液净化标准操作规程（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、腹膜透析标准操作规程（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and TreatmentLi P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508。1.透出液浑浊伴或不伴腹痛。2.透出液常规WBC100/l或0.1109/L; 多形核细胞50%（透出液在腹腔内停留至少2小时）。3.透出液病原微生物培养阳性。上述3条中符合2条可确诊。（三）治疗方案的选择根据血液净化标准操作规程（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、腹膜透析标准操作规程（陈香美主编，人民军医出版社，2010年）、ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and TreatmentLi P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36(5):481-508。1.早期诊断一旦出现腹透液混浊，无论有无腹痛，应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检，包括细胞计数和分类、革兰染色、真菌涂片和病原学培养+药敏试验。2.一旦考虑为腹膜透析后腹膜炎，留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。3.初始治疗可经验用药，应联合使用抗菌药物，推荐腹腔给药。经验性抗感染治疗选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌药物，如万古霉素或第一代头孢菌素覆盖革兰阳性菌，第三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌抗菌药物。根据透出液培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。推荐腹腔使用抗菌药物，间歇给药的抗菌药物留腹时间不小于6小时，使用抗菌药物治疗时可使用口服抗真菌药物预防真菌性腹膜炎。凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌抗菌药物疗程为2周；金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、除假单胞菌属外的革兰阴性菌、肠球菌、棒状杆菌、多种肠道致病菌、多种革兰阳性菌感染抗菌药物疗程为3 周。4.发生腹膜透析后腹膜炎时，为避免纤维蛋白凝块形成，可在腹透液中加入适量肝素。5.发生腹膜透析相关性腹膜炎时，常出现超滤功能下降，此时可调整腹膜透析处方，如更改腹透液葡萄糖浓度，缩短存腹时间，夜间干腹等措施保证超滤量，避免容量超负荷。6.使用合适的抗菌药物规范治疗5天后透出液仍未变清亮定义为难治性腹膜炎，应尽早拔除腹透管。7.一旦诊断为真菌性腹膜炎，则应拔除腹透管，并使用敏感抗真菌药物至导管拔除后2周。8.结核性腹膜炎一般采取四联疗法，局部和全身用药相结合，无效者拔除导管并继续抗结核治疗。（四）标准住院日为1524天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD10：T85.711腹膜透析后腹膜炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后27天（指工作日）1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规（如仍有残余肾功能）、大便常规。（2）肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶、BNP、乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检查及iPTH。（3）透出液常规、病原微生物革兰染色及细菌、真菌涂片、培养及药敏试验。（4）心电图。2. 根据患者病情必要时的检查项目：（1）血培养、腹水CA125、腹水微量白蛋白、凝血功能及纤溶指标、造血原料指标、血真菌葡聚糖。（2）鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验；透出液抗酸杆菌培养。（3）营养评估相关指标：如前白蛋白、转铁蛋白。（4）腹部超声、X线胸片、腹部X线平片、超声心动图、腹部CT等。（七）治疗方案与药物选择1.纠正原发病因和可逆因素，预防再次感染。2.根据病情，积极纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，加强营养支持等对症治疗。3.必要时拔除腹透管行血液透析治疗。（八）出院标准1.腹膜炎症状缓解，腹透液常规白细胞100/l，多核细胞50%。2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。（九）变异及原因分析1.新出现其他系统合并症，需要其他专科治疗。2.确诊难治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎、培养第3天仍为阴性的腹膜炎，退出本临床路径。二、腹膜透析后腹膜炎（凝固酶阴性的葡萄球菌、链球菌感染腹膜炎）临床路径表单适用对象：第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD-10：T85.711）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号或ID号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1517天时间住院第1天住院第216天住院第1417天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善入院检查 及时处理各种临床危重情况（如脓毒血症，严重水、电解质、酸碱失衡，贫血，容量超负荷，高血压等） 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 观察病情变化，及时与患方沟通 根据病情变化调整治疗用药 签署各种必要的知情同意书 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交代出院后的注意事项 随访复查并继续抗感染治疗至疗程结束重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理（危重患者一级护理） 心电监护（危重患者） 低盐饮食 记出入量 监测血压 既往基础用药 抗菌药物（留取培养后） 规律腹透临时医嘱： 血常规、尿常规（如仍有残余肾功能）、大便常规 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶、凝血功能、纤溶指标及乙肝、丙肝、梅毒、HIV相关检查、iPTH、BNP 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验 心电图 根据病情需要查血培养，腹水CA125，腹水微量白蛋白，凝血功能及纤溶指标，鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验、腹部超声、胸部CT、超声心动图、腹部CT、立位腹平片等等长期医嘱： 肾脏病护理常规 根据病情酌情改为二级护理（危重患者一级护理） 心电监护（危重患者） 低盐饮食 记出入量 监测血压 既往基础用药 抗菌药物（根据药敏试验结果） 根据超滤调整腹透方案 对症治疗（维持内环境稳定、降压、纠正贫血、营养支持等）临时医嘱： 透出液常规 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验（必要时） 血常规、CRP、PCT、ESR 监测电解质 必要时拔除腹透管行血液透析出院医嘱： 预约门诊 出院医嘱 出院带药 随访复查主要护理工作 入院宣教 介绍主管医师、护士、病房环境、设施、设备和住院注意事项 入院护理评估 采用无菌操作在腹膜透析液中加入抗生素 腹膜透析操作再培训 对需要拔出腹膜透析导管、深静脉置管行临时血液透析的患者进行术前宣教和围术期护理 预防腹膜透析相关性腹膜炎的健康宣教 指导患者办理出院手续病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名三、腹膜透析后腹膜炎（金黄色葡萄球菌、假单胞菌属、除假单胞菌属外的革兰阴性菌、肠球菌、棒状杆菌、多种肠道致病菌、多种革兰阳性菌感染腹膜炎）临床路径表单适用对象：第一诊断为腹膜透析后腹膜炎（ICD-10：T85.711）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号或ID号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2224天时间住院第1天住院第223天住院第2124天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善入院检查 及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡，容量超负荷、高血压等） 上级医师查房，根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 观察病情变化，及时与患方沟通 根据病情变化调整治疗用药 签署各种必要的知情同意书 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理（危重患者一级护理） 心电监护（危重患者） 低盐饮食 记出入量 监测血压 既往基础用药 抗菌药物 规律腹透临时医嘱： 血常规、尿常规（如仍有残余肾功能）、大便常规 肝肾功能、血脂、电解质、血气分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血淀粉酶、腹水淀粉酶及iPTH、BNP 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验 心电图 根据病情需要查血培养，腹水CA125，腹水微量白蛋白，凝血功能及纤溶指标，鼻腔分泌物、手、出口处分泌物培养及药敏试验、腹部超声、X线胸片、腹部X线平片、超声心动图、腹部CT等长期医嘱： 肾脏病护理常规 二级护理（危重患者一级护理） 心电监护（危重患者） 低盐饮食 记出入量 监测血压 既往基础用药 抗菌药物（根据药敏试验结果） 根据超滤调整腹透方案 对症治疗（维持内环境稳定、降压、纠正贫血、营养支持等）临时医嘱： 透出液常规 透出液常规、病原微生物涂片、培养及药敏试验（必要时） 血常规、CRP、PCT、ESR 监测电解质 必要时拔除腹透管行血液透析出院医嘱： 预约门诊 出院医嘱 出院带药 随访复查主要护理工作 入院宣教 介绍主管医师、护士、病房环境、设施、设备和住院注意事项 入院护理评估 采用无菌操作在腹膜透析液中加入抗生素 腹膜透析操作再培训 对需要拔出腹膜透析导管、深静脉置管行临时血液透析的患者进行术前宣教和围术期护理 预防腹膜透析后腹膜炎的健康宣教 指导患者办理出院手续病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名