不良事件管理ppt课件

一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 生于忧患死于安乐 护理不良事件管理 2016-7-13 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告 （To Erris Human:Building a Safer Health System） 人皆失误：构建更加安全的健康服务系统揭示： 美国每年约44,00098,000人因为医疗行为死亡， 位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋 病死亡的人数，国家为此花费年约170290亿美元 2016-7-13 IOM（2001）报告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century )跨越质量障碍：21世纪新的保健系统提出21世纪医疗体系的六大目标： 患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平 一、患者安全现状 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。 国际研究报告 2016-7-13 国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 201320142015 1 报警器带来的风险报警危害（警报过量）报警危害（设置、操作方法） 2 使用输液泵时出现用药错误输液泵使用过程中用药差错数据完整性：电子病历等信息系统数据错 误缺失 3 放射诊断过程所致灼伤患儿遭遇CT射线暴露患者暴力事件的应对 4 电子医疗记录及健康信息技 术中病人的数据有误 EHR和其他医疗信息系统中 数据不完整或不可靠 静脉输注管路混乱导致的用药错误 5 设备和IT系统不“兼容”杂交手术室中职业辐 射危害药物重整相关的医疗协作事件 6 内镜或手术器械不干净对内镜设备 和手术器械的清洗消 毒不充分 独立双重查对实 施不力的安全事件 7 空气栓塞风险忽视联网设备与系统的改变管理类鸦片药物相关安全事件 8 将用于成人的技术用于儿童将用于成人的技术用于儿童内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分 9 手术时发短信由于培训不足而造成的机器人手 术并发症 患者转移过程中的安全问题 10 手术失火体腔内遗留器械和碎片异物体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医 疗错误 2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI） 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 中国医院协会患者安全目标（2014-2015） 一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全 六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强医院全员急救培训，保障安全救治 九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 二、护理安全不良事件管理 不良事件的发生原理 不良事件的报告及管理 不良事件的基本概念 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 收集详细的第一手资料，以防信息缺失； 便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识； 分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之 有效的控制措施； 预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 (一)概 念 指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的 因素和事件。 是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。 该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误 、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专 业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相 关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。 护理安全（不良）事件 护理安全（不良）事件报告系统 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 医疗机构 的系统性 患者安全 问题(隐性 失误) 组织体系 行政管理决 策及行为 组织、策略 因素 护 理 不 良 事 件 发 生 的 因 果 模 型 医疗护理过程 中的问题 (显性/个人失误) 医护人员的 不安全行为 临床失误 （疏忽） ( 偏差 ) （错误） 临床违规 阻隔因素 控制因素 防御因素 患者安 全不良 事件 促发因素 任务因素 环境因素 教育培训因素 设备与资源因素 沟通因素 医护/患者因素 团队协作因素 安全文化因素 2016-7-13 （二）不良事件的发生原理 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 安全的医疗服务系统核心 有了错误 使个人不易 发生错误 可及时被 发现 HC系统核心 发生错误 后使影响 降至最低 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 Text in here 护理不良事件上报及管理流程 护理安全文化建设 （三）护理不良事件报告及管理 目的 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 上报不报 如何对待护理不良事件报告与管理？ 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 海恩法则 每1起严重事故的背后,必然有29 次轻微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 不及时报告的隐患 小错酿大后果 由主动变被动 重复同样错误 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 及时捕获发生的不良事件的信息，通 过分析，使经验教训共享，预防类似事件 再次发生，增进护理安全。 不以惩罚为手段的不良 事件上报系统，是建立安全 医疗体系的第一步。 1、目的 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 不良事件报告与管理要求 （2008）患者安全管理十大目标第九项 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 （2011年）国家综合医院评审标准的要求 2016-7-13 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款 序号 条款号要求级别主要内容 1 2 3 4 5 6 7 8 3.9.1.1 3.9.2.1 3.9.3.1 4.15.6.1 4.19.1.1 5.4.2.1 5.4.3.1 6.4.5.1 C C C C B C C A 有主动报告的制度与工作流程 建立主动报告的激励机制 重大不安全事件进行根本原因分析 实施药物不良反应和用药错误报告制度 调查分析临床用血不良事件及不良反应 有主动报告护理不良事件的制度与激励措施 针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录 有职业损害根因分析 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款 序号 条款号要求级别主要内容 1 2 3 4 5 6 7 1.6.4.1 3.5.2.1 4.2.4.1 4.7.8.1 4.22.2.4 6.4.2.2 6.9.7.1 C B C B B C C 保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗 严重、群发用药不良事件及时报告并记录 有针对医疗风险的制度、流程，防范不良事件发生 麻醉不良事件无责上报制度 按规定实施血液透析不良事件无责上报 对来访者发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任 有医用耗材及一次性无菌器械不良事件监测与报告制度 一个人拥有健康，美貌，诚信，机敏，才学，金钱，荣誉，7个背囊，渡船开始时风平浪静，可是不久就刮起了大风，船夫说要扔掉一个背囊，你会扔掉那个背囊呢？最后你要扔掉哪一个？为什么呢?说说你的理由。 2、护理不良事件的分类 可预防性不良事件 不可预防性不良事件 因护理人员的不安全行为，也称显性失误，而造成的临床不良 事件；即通常按照现有医疗护理专业知识和临床护理标准，正确执 行相应的规章制度和流程就可以避免发生的特定伤害，却仍然因为 失误而造成的不良事件。 并非因为故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为 所导致的不可预见的临床不良事件