优化高血压治疗药物的选择课件
优化高血压治疗药物的选择 解读ACC最新大型高血压临床研究 HYVET，ONTARGET，ACCOMPLISH The HYpertension in the Very Elderly Trial N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators ClinicalTrials.gov: NCT00122811 研究背景:老年高血压患者( 80岁) 人群流行病学调查显示血压水平与生存率有正相关性 临床研究很少使用老老年患者. 荟萃分析(n=1670) (Gueyffier et al. 1997) 降低36%卒中发生率 (BENEFIT) 增加14% (p=0.05) 总死亡率 (RISK) 老老年患者高血压研究(HYVET)先期试点研究结果(n=1273) 与荟萃分析相仿 (Bulpitt et al. 2003) 研究特点: 多国参与, 多中心, 随机双盲安慰剂对照 入选标准: 排除标准: 80 岁, 站立SBP < 140mmHg SBP; 160 -199mmHg 过去6月内有卒中发生 + DBP; 11.1mmo/l) 6.9%6.8% Total cholesterol (mmol/l)5.3 5.3 HDL Cholesterol (mmol/l)1.35 1.35 Serum Creatinine (mol/l) 89.288.6 Uric acid (mol/l)279280 Body Mass Index (kg/m2)24.724.7 基线数据 (心血管危险因素) 血压变化 Median follow-up 1.8 years 15 mmHg 6 mmHg 各种卒中事件 (降低30%) P=0.055 全因死亡 (降低21%) P=0.019 致死性卒中 (降低39%) P=0.046 心衰 (降低64%) P<0.0001 HR95% CI 0.70(0.49, 1.01) 0.61(0.38, 0.99) 0.79(0.65, 0.95) 0.81(0.62, 1.06) 0.77(0.60, 1.01) 0.71(0.42, 1.19) 0.36(0.22, 0.58) 0.66(0.53, 0.82) 各种卒中 卒中死亡 全因死亡 非心因/未知原 因死亡 心血管死亡 心性死亡 心衰 心血管事件 ITT 小结 Per-Protocol 分析 HR95% CIP 各种卒中 - 34%0.46 - 0.950.025 全因死亡 - 28%0.59 - 0.880.001 卒中死亡 - 45%0.33 - 0.930.021 心血管死亡 -27%0.55-0.970.029 心衰 -72%0.17-0.48<0.001 心血管事件 - 37%0.51-0.71<0.001 生化指标自基线改变 (2 年群体分析) 血清以下指标无改变: Potassium Uric acid Glucose Creatinine 在第2年时 治疗组有73.4% 使用联合治疗方案, 安慰剂组有85.2% 安全事件 严重不良反应事件 (随机分组后) 安慰剂组448例, 治疗组358例(p=0.001) 5例 可能为相关的 SADRs (安慰剂组3例,治疗组2 例) 结论 抗高血压治疗 indapamide (SR) 1.5mg ( perindopril) 在老老年人群中能够减少卒中死亡 及全因死亡. 卒中NNT (2 年) = 94; 死亡NNT (2 年) = 40 在减少心衰事件及复合心血管事件方面也有显著 和较大的收益 收益较早即有体现 该治疗方案安全性很好 注意事项 本项研究涉及人群为该类人群中较为健 康的群体 对于收缩压在160mmHg以下人群的治 疗收益尚需进一步研究 研究中血压控制目标为150/80 mmHg 对于更低目标的收益还需进一步研究 HYVET研究的临床提示意义 再次证明了“降压是硬道理” 那么如何优化药物选择？ 年龄本身不是拒绝降压治疗的主要理由 强调调首选药选药 物的降 压观压观 念已经过时经过时 ，因为为大多数患者 都需要2种或更多 的药药物使血压压达标标 需要联合用药方案 2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南 Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 ARBARB ACEIACEI -阻滞剂阻滞剂 - -阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 实线代表普通高血压人群首选的联合用药实线代表普通高血压人群首选的联合用药; ;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 2007ESC/ESH2007ESC/ESH高血压指南高血压指南 ONTARGET: The ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial 希望回答问题: 是否替米沙坦（ARB）“不劣于”雷米普利（ACEI）? 是否ACEI+ARB由于ACEI? 终点事件: 首要终点: CV death, MI, stroke, CHF hosp 次要终点: CV death, MI, stroke (HOPE trial outcome) 设计: 入组n=29,019 随机，双盲，双模拟733个中心40个国家参加n=25,620 随访56个月 治疗药物 用法 洗脱期 (单盲) Day 1-3Ram 2.5 mg + Tel Placebo Day 4-10Ram 2.5 mg + Tel 40 mg Day 11-18Ram 5.0 mg + Tel 40 mg 随机化 (双盲) 2 weeksRam Placebo + Tel 80 mg Ram 5 mg + Tel Placebo Ram 5 mg + Tel 80 mg ThenFull doses (Tel 80 mg daily, Ram 10 mg daily) for the 3 arms 没有随机化处理的原因 % 完成洗脱 (n=29,018)100 没有随机化11.71 肌酐增加0.22 钾升高0.77 持续的症状性低血压1.70 死亡0.09 全部医学原因2.78 依从性 <75%3.87 其他原因3.01 患者决定2.06 全部患者原因5.93 主要的基线特点 雷米普利替米沙坦联合 N857685428502 年龄66.466.466.5 % 女性27.226.326.5 % CAD74.474.574.7 % Stroke/TIA21.020.620.9 % 糖尿病36.738.037.9 BP 141.8/82.1141.7/82.1141.9/82.1 他汀61.062.061.8 抗血小板80.581.181.1 -blocker56.556.957.4 血压的变化 (mmHg) 雷米普利替米沙坦联合 收缩压-6.0-6.9-8.4 舒张压-4.6-5.2-6.0 终止使用研究药物的比较 ONTARGET Years of Follow-up Cumulative Hazard Rates 0.00.10.20.30.4 01234 Telmisartan Ramipril # at RiskYr 1Yr 2Yr 3Yr 4 T85427954738469096478 R85767796716566816254 终止使用研究药物的原因 Ram N=8576 Tel N=8542 Tel vs. Ram RR P 低血压1492291.540.0001 晕厥15191.270.4850 咳嗽360930.26<0.0001 腹泻12191.590.20 血管性水肿25100.400.0115 肾功能损伤60681.140.46 任何终止209919620.940.02 首要终点事件比较 ONTARGET Primary Outcome 366:895-906. Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906. * * A Avoiding voiding C Cardiovascular Events throughardiovascular Events through COMCOMbination Therapy in bination Therapy in P Patients atients LILIving with ving with S Systolic ystolic H Hypertensionypertension Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 Clear data, Clear win, and a Clear message Accomplish challenges current guidelines! ACC 对Accomplish研究的新闻评论 ACCOMPLISH: ACCOMPLISH: 一项独特的高血压研究一项独特的高血压研究 传统的高血压研究: 以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH: 以单片复方药物治疗起始治疗高危高血压 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保 护作用 ACCOMPLISH: ACCOMPLISH: 研究设计研究设计 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics).*Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics). 14 Days14 DaysDay 1Day 1Month 1Month 1Month 2Month 2Year 5Year 5 ScreeningScreening Amlodipine 5 mg +Amlodipine 5 mg + benazepril 20 mgbenazepril 20 mg RandomizationRandomization Benazepril 40
