冠脉支架的选择及置入技术
冠脉支架冠脉支架的选择及置入技术的选择及置入技术 1 冠状动脉支架的历史冠状动脉支架的历史 1964年，Charles Dotter医生首先提出经皮植入支撑物 以保持病变血管管腔完整性的设想，并把这种支撑物称 为支架 1977年第一例PTCA 1989年，冠状动脉支架问世 2000年药物洗脱支架开始应用研究 2 冠状动脉支架的分类冠状动脉支架的分类 自膨胀支架（self-expanding stent） 球囊扩张 支架（balloon-expandable stent） 3 根据支架植入的方式分类 冠状动脉支架的分类冠状动脉支架的分类 缠绕支架/coil stent 环状支架/ring stent 管状支架/tubular stent 网状支架/mesh stent 4 根据支架的结构、设计分类 冠状动脉支架的分类冠状动脉支架的分类 高可视性（high radio-opacity） 中可视性（moderate radio-opacity） 低可视性（low radio-opacity） 5 根据X线下的可视性分类 冠状动脉支架的分类冠状动脉支架的分类 医用不锈钢锈钢 支架（316L stainless steel）：如MULTI-LINK、AVE GFX，Cypher,Taxus和Taxus Liberte, Firebird，Partner,Excel支架 等 钽钽金属支架（tantalum）：如Wiktor 支架 带带有铂铂金属核心的钴钴合金支架（cobalt alloy with platinum core） ：如Wallstent 镍钛镍钛 合金支架（nitinol）：如Radius、Paragon 支架 新型钴钴合金支架（cobalt alloy）：如Endeavor和Endeavor Resolute，Xience V,Firebird 2 铂铬铂铬 合金支架 ：如TAXUS Element ，PROMUS Element 金属被膜支架（covered stent）：如Jostent coronary stent graft 6 根据支架的材料分类 冠状动脉支架的分类冠状动脉支架的分类 金属裸支架（bare metal stent） 涂层支架和药物洗脱支架（drug eluting stent） 7 根据支架表面是否经过特殊 涂层处理分类 冠状动脉支架的特性（一）冠状动脉支架的特性（一） 生物相容性（biocompatibility） 柔软性（flexibility） 跟踪性（trackability） 通过性（crossability） 可视性（radio-opacity） 可靠的伸展性能（reliable expansion） 8 冠状动脉支架的特性（二）冠状动脉支架的特性（二） 金属表面积（metallic surface area） 径向支撑力（radial force） 缩短率（percentage shortening on expansion） 球囊通过已释放支架的可能性（recrossability of expanded stent） 弹性回缩率（recoil） 预装支架命名压（nominal pressure） 概率破裂压（rated burst pressure）和平均破裂压（ mean burst pressure） 9 支架的适应证支架的适应证 用于处理球囊扩张后血管急性闭塞或有急性闭塞危险的 病变是支架应用早期最主要的适应证 降低介入术后的残余狭窄，获得足够大的管腔直径，防 止血管的弹性回缩，预防再狭窄应该是目前支架使用的 主要适应证 药物洗脱支架适应证进 一步拓宽 10 支架植入的技术要点（一）支架植入的技术要点（一） u指引导导管的选择选择 较强的支撑力：近端血管迂曲、成角、钙化病变、远端血管病变 及长节 段病变植入长支架时尤为重要 左冠脉：XB、XB LAD、EBU、Voda、左Amplatz等 右冠脉：XB RCA、XB R、右Amplatz等 合适的直径：通常6F或7F，必要时可选5F，既能容纳支架等器械 顺利通过，又尽可能避免刺激或损伤 冠脉开口。 11 支架植入的技术要点（二）支架植入的技术要点（二） u导丝导丝 的选择选择 ：可操控性和支撑力 u病变预扩张变预扩张 病变狭窄严重、迂曲成角、钙化时为 减少支架前进的阻力、避免 支架脱落，一般应进 行预扩张 。 预扩张 球囊通常比靶病变参照血管直径小0.5 mm。 对严 重钙化病变可先行旋磨，然后再酌情植入支架。 当病变狭窄不很严重、无明显钙 化及成角、病变近端血管无明显 弯曲时，有经验 的术者可以不经球囊预扩张 而直接植入支架。 12 支架植入的技术要点（三）支架植入的技术要点（三） u支架选择选择 需综合考虑支架通过性、径向支撑力、柔软度、网眼大小 支架与血管直径之比为1.1比1为宜 u支架植入过过程中 应将Y连接头止血阀充分放开，使支架通过时 无任何阻力 在支架释放前，应确认支架定位是否满意，如为偏心或有螺旋形 撕裂的病变，应行多个角度投照 使用药物洗脱支架，则不主张移动球囊位置行后扩张 ，如果支架 两端血管直径相差较大，应换 用较大直径的短球囊对血管较粗的 一端行后扩张 13 支架植入的技术要点（四）支架植入的技术要点（四） u 同一血管植入多个支架时时的顺顺序 长节 段病变需要植入多个支架时，应先远后近，尽量避免穿过近 端支架再植入远端支架 对于严重弯曲的血管，有时确实需要先在近端植入支架以抻直弯 曲血管段，方便远端支架通过。 u支架植入后球囊再扩张扩张 应选择 耐高压（非顺应 性）球囊 球囊与血管比例1.01.1比1，压力多选择 1416 atm 血管内超声（IVUS）对确定血管腔的真正大小、指导支架植入后 的高压力球囊再扩张 及判定支架植入效果有一定帮助。 14 药物洗脱支架药物洗脱支架 （Drug eluting stentDrug eluting stent，DESDES） n 三个基本成分 支架平台 涂层基质 生物活性药物 15 支架支架推送系统统 多聚物药药物 药物洗脱药物洗脱 支架的治疗支架的治疗 理想理想DESDES应具备的特征应具备的特征 具有明显的抑制内膜增殖的作用，将再狭窄率降低至10 以下，作用途径可能是抗血栓形成、抗炎症反应、抗增 殖效应； 不影响靶血管局部正常的损伤修复过程，植入支架后能 快速内皮化而且无或只有轻微新生内皮形成； 不增加早期及晚期血栓形成的风险； 无边缘增生效应； 无晚期动脉瘤形成、延迟再狭窄现象，不促进动脉粥样 硬化反应； 具有生物相容性，无毒性。 16 药物支架本身应具有的特点药物支架本身应具有的特点 有理想的几何形状以保证均匀的药物分布； 植入后支架与血管壁紧密贴合以保证有效地将药物释放 到血管壁； 有一定的可视性以保证精确定位，尤其是需要植入多个 支架时能保证既不重叠过多又不在两个支架之间留下缝 隙； 不引起炎症反应和血栓形成；不影响分支血流及对分支 的介入操作； 对各种复杂病变都能顺利植入。 17 对支架涂层基质的要求对支架涂层基质的要求 能精确地控制药物释放（释放时间-剂量曲线）； 药物涂层具有一定的弹性，在支架膨胀过程中不会裂 开、撕脱； 不影响药物的药理特性； 不影响支架的结构和操作性； 稳定，经济，方便消毒灭菌。 18 对所携带药物的要求对所携带药物的要求 有明确的作用机制 被动抗栓作用：磷酸胆碱、肝素、碳化物、硅碳合金 主动抗增殖作用：雷帕霉素及其类似物、紫杉醇及其衍生物、放 线菌素D等 有精确的药代动力学数据 有明确的治疗剂 量和中毒剂量 根据患者和血管解剖情况不同可以调整剂量 具有联合应用其它药物的可能性 轻微的全身和局部毒性反应，在所用的剂量和释放动力学特征下 具有良好的血管相容性 方便消毒灭菌，制备成带药 支架后能维持一定时间 的稳定，且价 格不高 19 DESDES分类分类 非生物降解药药物洗脱支架 西罗莫司(sirolimus)（雷帕霉素）洗脱支架（SES）：Cypher, Cypher Select; Firebird,Firebird 2；Partner 西罗莫司衍生物洗脱支架 n 依维莫司（everolimus）洗脱支架（EES）：XIENCE V ，PROMUS Element . n 佐他莫司（zotarolimus）洗脱支架（ZES）： Endeavor ，Endeavor Resolute 紫杉醇(paclitaxel)洗脱支架（PES）：TAXUS Express ，TAXUS Liberte， TAXUS Element ；垠艺支架 生物降解药药物洗脱支架 金属支架+生物可降解涂层+特异的药物，如聚乳酸为载 体的国 产药 物洗脱支架Excel 可生物降解的特殊合金（如镁+稀土材料）直接携带药 物 携带药 物并可完全生物降解的组织 工程支架 20 DESDES的适应证和禁忌证的适应证和禁忌证 适应证应证 合并糖尿病的冠心病患者 小血管、弥漫病变 分叉病变、开口处病变、慢性完全闭塞病变、多支血管病变、无 保护左主干病变、支架内再狭窄病变、桥血管病变等 禁忌证证 大量血栓病变 无法完全扩张 的病变 不能耐受阿司匹林和氯吡格雷治疗及抗凝治疗禁忌证的患者 不适宜介入治疗或支架治疗的患者 对316L不锈钢 、支架或涂层药 物过敏的患者 21 可考虑使用金属裸支架的临床情况可考虑使用金属裸支架的临床情况 服药药依从性差的患者 近期需要行非心脏脏手术术的患者 预预期寿命较较短或伴随其他不适宜用药药物洗脱支架的患者 22 DES的操作要点（一） u 支架类类型的选择选择 ：（目前临床上应用较多的DES） 进口DES：PROMUS Element ,TAXUS Liberte（波士顿公司）,Xience V（雅培公司）, Endeavor Resolute（美敦力公司） 国产DES：Firebird 2（微创公司），Partner( 乐普公司)，Excel（吉威 公司）等 u 支架长长度的选择选择 支架的长度以完全覆盖住病变（或损伤 的血管段）为宜，应从“正常” 到“正常”，支架的两端均应超出病变35mm u 支架直径的选择选择 支架与血管的直径比为1.11.2:1，支架直径和靶病变血管直径差异以 0.5mm以内为宜，避免采用小支架植入后用大球囊扩张 （如2.5mm 的支架用3.5mm以上的球囊后扩张 ） 23 DES的操作要点（二） u 预扩张预扩张 基本原则同金属裸支架，如果病变狭窄程度重、中重度钙化、血管成角 等病变需要行预扩张 ，以免支架植入失败或植入过程中损坏支架，尤其 是支架的涂层 预扩张 的原则是尽量减少对病变血管壁及邻近血管段的损伤，尤其是 药物支架不覆盖的血管段，即球囊长度应短于支架长度，尽可能不累及 到邻近的正常血管段 宜采用小球囊（较靶血管小0.51.0mm）、低压力扩张 u 药药物洗脱支架释释放压压力和后扩张扩张 在支架直径适当的情况下，推荐1216 Atm 释放支架，并酌情行高压 后扩张，确保支架完全贴壁且扩张充分，但不主张过度后扩张。 在左主干病变、长节段
