宫颈癌nccn指南

宫颈癌2016NCCN指南 放疗科：孙磊 流行病学特点 在世界范围内：女性第4常见的恶性肿瘤；西班 牙裔（拉丁裔）、黑人和亚洲仍然保持较高的 发病率。 北美及欧洲：发病率甚至低于子宫内膜癌和 卵巢癌；发展中国家：女性癌症发病率第1位 中 国： 女性癌症发病率第2位 新发病例13.15万, 约占世界的1/4， 每年3.3万人死于宫颈癌 本指南适用于鳞癌、腺癌和腺鳞癌； 其他病理类型的宫颈癌不在本指南讨论的范围。 新版指南主要更新 1.明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴 性定义为：切缘无浸润性病变或高级 别上皮内瘤变。 2.复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案 ：卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期 治疗的患者（1类证据）。新增卡铂/紫 杉醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。 新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。 新版指南主要更新 3.B2 和A2 期患者可选择盆腔放疗+ 顺铂同期化疗+近距离放疗放疗结束 后辅助性子宫切除术。这一路径适用 于病灶或子宫已超出近距离放疗所能 涉及放疗区域的患者。 4.先行放疗后局部非中心性复发患者， 可选用手术，可以加或不加术中放疗 。 新版指南主要更新 3.B2 和A2 期患者可选择盆腔放疗+ 顺铂同期化疗+近距离放疗放疗结束 后辅助性子宫切除术。这一路径适用 于病灶或子宫已超出近距离放疗所能 涉及放疗区域的患者。 4.先行放疗后局部非中心性复发患者， 可选用手术，可以加或不加术中放疗 。 新版指南主要更新 5.宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限 于Sedlis标准，其他危险因素包括肿瘤组织成 分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。 6.A1期伴有淋巴脉管间隙浸润和A2期无生育 要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大 多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低 剂量率(40-70 cGy/h)后装照射相等, 修改治疗 是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。 临床分期（FIGO 2010） 注明：淋巴脉管间隙侵犯（LVSI ）并不改变FIGO的分期。MRI、CT 、或联合PET-CT有助于制定治疗计 划，但不改变原来的分期。 病史和体检 全血细胞计数，血小 板检查 宫颈活检，病理检查 如有指征，行锥切活 检 胸片，CT或PET/CT 扫描，MRI（IB1期者 可选择性做） 肝/肾功能检查 戒烟 HIV检测 选择性检查项目（ IB2期）： 麻醉下检查 膀胱镜/直肠镜检查 临床分期（不同分期治疗原则） 1. A1 期-无淋巴脉管间隙浸润 先行锥切，锥切目标是达到切缘阴性（无浸润性病变或高 度鳞状上皮内病变）。 l保留生育功能者：如锥切切缘阴性，术后随访观察。如切 缘阳性，再次锥切或行广泛宫颈切除术。 l不保留生育功能者：如切缘阴性并有手术者禁忌证，可观 察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除 术。切缘阳性为宫颈上皮内瘤变（CIN）者，行筋膜外全 子宫切除术，切缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除术+ 盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴 结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切明确浸润深 度后再确定手术范围。 A1 期有淋巴脉管间隙浸润和A2 期 l保留生育功能者可选择： l （1）锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证 据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。切缘阴性者，术后随访观察。切缘阳性者，再次锥 切或行广泛性宫颈切除术。（2）广泛性宫颈切除术+盆腔 淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可 考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。完成生育后对 于持续性HPV阳性或细胞学异常或有手术意愿的患者可行 子宫切除，小于45岁的鳞癌患者可保留卵巢。 l不保留生育功能者可选择： l （1）次广泛或广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术 主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋 巴结显影（证据等级为2B）。45岁的鳞癌患者可保留 卵巢。（2）盆腔放疗+近距离放疗。 B1 和A1 期 l 需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈 切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行 前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿瘤 直径2 cm者，并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。肿 瘤直径24 cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹 腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺 癌（包括微偏腺癌）不适合保留生育功能。 l 不保留生育功能者可选择：（1）广泛性子宫切除术+盆 腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考 虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。45岁的鳞癌 患者可保留卵巢。（2）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点 总剂量8085 Gy）顺铂为基础的同期化疗。 B2 和A2 期 l可选择： l盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量 85 Gy（1 级证据）。 l根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样 （2B 级证据）。 l盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75 80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。 l以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选 择存在争议，可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增 加并发症，故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。 B、A、B、A 及部分B2 和A2 期（巨块型） 可选择手术 分期，也可 先进行CT 、MRI、 PET等影像 学评估。 选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗 +顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿 刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：盆 腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴 结放疗腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时， 行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主 动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期 化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考 虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗 +阴道近距离放疗。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可 在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。 手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B 级证 据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离 放疗（化疗为1级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的 位置做进一步处理：盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可 行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。主动 脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行 延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在 可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放 疗，活检阳性者行全身治疗个体化放疗。 术后辅助治疗 l“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁 浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充 盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距 离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以 增加疗效。 l“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润 和原发肿瘤较大。 l主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+ 顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。 “中危因素”术后放疗指征 2015 新增Sedlis标准 2016 新增角标：中危因素不限于Sedlis标准 术后辅助治疗 l主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远 处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗 阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活 检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗 阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗个体放化疗 。 l早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴 切除术。但该技术尚未成熟，还需要进行大样本前瞻性临床 研究。 意外发现的宫颈癌的治疗 意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈 癌。对这些病例的处理包括完善病史、体格检查、血常规（含血小板） 和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有 指征做MRI。对于B1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。对 于无淋巴脉管间隙浸润的A1期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间 隙浸润的A1期或A2期或更高期别的肿瘤，取决于切缘状态。如果切 缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗个体化近 距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择： （1）盆腔放疗含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗。（2）宫旁广泛切 除加阴道上段切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中 危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行 盆腔放疗阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴 结宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切 缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。 妊娠合并宫颈癌 宫颈癌是合并妊娠女性中最常见的妇科恶性肿瘤， 大多数为期患者。选择延迟治疗直至胎儿成熟还 是立即接受治疗是患者和医生必须做出的困难选择 。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产， 并可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋 巴结切除术。经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早 期宫颈癌患者中成功实施。对那些选择放疗的患者 ，传统的放疗化疗也许需要做适当调整。 放射治疗原则 外照射治疗（external-beam radiation therapy，EBRT） 推荐以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行 EBRT的标准方案。判断肿瘤有无浸润周围软组织 和宫旁组织时，MRI的效果最佳。PET 有助于未手 术的患者判断淋巴结转移情况。 EBRT需要覆盖整个病灶区域及宫旁组织和子宫骶骨韧带、骶前淋巴结 及其他可能受累淋巴结和足够的阴道组织（至少在病灶外3 cm）。如 手术或影像学检查未发现肿大淋巴结，放射野需要包括髂外淋巴结、髂 内淋巴结和闭孔底部。如发生淋巴结转移的风险较大，放射野还需要覆 盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行 延伸野放疗，包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要 进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。 外照射治疗 l 治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45 Gy（分割放疗时 ，常规每天1.82.0 Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高 度适形放疗，剂量为1015 Gy。多数接受EBRT 的宫颈癌患者，在放 疗期间会接受同期含铂方案化疗单药使用顺铂或顺铂+氟尿嘧啶（5- FU）。 l 对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗（ IMRT）和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接 受的放疗剂量。同样适用于因区域淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗 的患者。但是对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，近距离照射 仍然是首选在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划 的设计，注重细节、保证计划具有可重复性。准确界定靶区和正常组 织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行 物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。锥形束CT可有助于 明确内部软组织定位。总靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶 区（PTV）、器官风险（OARs）、剂量体积直方图（DVH）等概念 已经被应用于适形放射治疗，特别是IMRT中。 近距离治疗 l以放疗为初始治疗的患者，近距离放疗是 治疗方案的重要组成部分。 l 如果肿瘤形