严重创伤出血与凝血病管理

严重创伤出血与凝血病管理 单位：第五师医院重症医学科 讲者：张志栋 邮箱：zzbrm9882 时间：2019年12月 -依据2019年【第五版】欧洲指南 严重创伤是一个重大的全球公共卫生问题，导致全球每年超过580万人死亡。并且三分之一的创伤患者 在入院时出现凝血功能障碍。与创伤性损伤相关的早期急性凝血病最近被认为是一种多因素疾病。凝血障 碍的严重程度受环境和治疗因素的影响。此外，凝血病可因创伤相关因素如脑损伤和个体患者相关的因素 而变化。本项欧洲临床实践指南最初发表于2007年，并于2010年、2013年、2016年分别进行了更新， 此版本即为该指南的第五版，是欧洲“STOP the Bleeding Campaign”的一部分，以深化对创伤凝血病 病理生理学的理解，填补关于创伤治疗策略的机制和功效的重要知识空白，并提供基于个体的目标导向治 疗以改善严重创伤患者结局的证据。 前言 目录 创伤性凝血病概述 出血性疾病 血栓性疾病 小结 创伤概述、创伤危险因素、4种假说、常见因素 初步复苏和预防、目标管理、抗血栓处理 概念、病因、诊断和治疗指南、护理措施 创伤性凝血病概述 创伤概述、创伤危险因素、4种假说、常见因素 第一个高峰第二个高峰第三个高峰 创伤后数秒-数分钟内。主要见于脑 、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉 及大血管损伤-几乎没有干预机会 。 创伤后数分钟-数小时内。主要见 于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、 肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。 创伤后数天-数周。死亡原因见 于创伤后感染、器官功能衰竭、 MODS等严重并发症。 创伤性凝血病概述-创伤后死亡高峰期 创伤性凝血病概述-创伤后的死亡危险因素 低体温 酸中毒 凝血功 能紊乱 致死三联征：大概有1/3的病人在入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能障碍发生率 EGF：内皮生长因子 PAI-1：1型纤溶酶原激活抑制物 D-dimers：D-二聚体 FDP：纤维蛋白原降解产物 TAFI：纤溶抑制因子 EPCR：内皮蛋白C受体 TM：血栓调节蛋白 DIC-纤溶假说 活化蛋白C假说 多糖-蛋白质复合物假说 纤维蛋白原-中心假说 (Dobson G P, et al. Mechanisms of early trauma-induced coagulopathy. J Trauma Acute Care Surg, 2015, 79(2): 301-309.) 创伤性凝血病概述-4种假说 DIC-纤溶假说活化蛋白C假说多糖-蛋白质复合物假说 纤维蛋白原-中心假说 出血倾向继发于低灌注/ 休克以及内皮损伤, 促进 凝血酶生成能力; 降低抗 凝血酶水平, 消耗凝血因 子, 减少纤维蛋白原, 增加 纤维蛋白原降解产物 出血是由内皮蛋白C受体 (EPCR)、血栓调节蛋白(TM) 和TM-凝血酶复合物的激活 引起的, 是继发于创伤的早期 炎症反应, 通过活化蛋白 C(APC)途径来激活抗凝系统 特别关注低灌注/休克 引起内皮损伤方面, 而 且在一定程度上支持了 DIC-纤溶假说及活化 蛋白C假说 纤维蛋白减少作为TIC发 展的主要驱动力, 从而导 致黏弹性凝块振幅减少, 纤维蛋白降解产物及D 二聚体增加 创伤性凝血病概述-4种假说 创 伤 组 织 损 伤 细胞 因子 和激 素释 放 失血 炎症 纤溶 激活 凝血 因子 消耗 凝血和内 皮激活 休克 组织缺氧复苏 晶体液 胶体液 红细胞 低体温 稀释性 凝血病 酸中毒 细胞因子和激素释放 预先存在因素 年龄、遗传 合并疾病 先前用药 创伤性凝血病概述-导致出血凝血病的常见因素 出血性疾病 初步复苏和预防、目标管理、抗血栓处理 指南推荐1-初步复苏和预防 指南推荐2-出血的诊断和监测 指南推荐3-组织氧合、容量、液体及体温管理 红细胞 推荐目标Hgb为70-90g/L(1C) 血管加压药及正性肌力药 对于危及生命的低血压，除了液体之外 ，推荐给予血管加压药以维持目标血压 (1C)；如存在心肌功能不全，我们推荐 给予正性肌力药(1C)。 组织氧合 无脑损伤患者，伤后早期允许低血压， 目标SAP为80-90mmHg (MVP50- 60mmHg)，直到大出血停止(1C)；严 重创伤性脑损伤患者(GCS8分)，推荐 MVP80mmHg(1C)。 体温管理 为优化凝血功能，我们推荐早期采取措 施以降低体热丢失，并使低体温患者达 到并维持正常体温(1C)。 液体类型 对于创伤出血引起的低血压，推荐使用 等渗晶体液进行液体复苏(1A)；推荐使 用平衡电解质溶液并避免使用生理盐水 (1B)(ps：如果使用生理盐水，最大用 量为1-1.5L)；存在严重头部外伤的患 者，推荐避免使用诸如乳酸林格氏液之 类的低渗液(1B)；出于对止血方面的副 作用，我们推荐限制使用胶体液(1C)。 限制性容量复苏 推荐使用限制性容量复苏策略以达到目 标血压，直到出血得到控制(1B)。 血红 蛋白 体温 管理 液体 类型 容量 复苏 组织 氧合 药物 辅助 综合 管理 I级II级III级IV级 失血量（ml)2000 占比全身血容量%40 脉搏bpm140 收缩压SBP正常正常降低降低 呼吸bpm14-2020-3030-35>35 尿量ml/h>3020-305-20无尿 CNS/精神状态稍微焦虑轻度焦虑焦虑、意识模糊意识模糊、昏睡 初始液体复苏晶体液晶体液晶体液+血液晶体液+血液 引自美国外科医师学会高级创伤生命支持，数据基于70Kg男性。 指南推荐3-组织氧合、容量、液体及体温管理-估计失血及治疗方案 快速恢复一过性反应弱或无反应 生命体征恢复正常一过性改善后心率加 快、血压下降 仍然异常 估计失血量小量（10%-20%）中等量并持续出血（ 20%-40%） 大量出血（>40%） 需要继续输注晶体液低低至中中，作为与输血的桥 接 需要输血低中至高立即 准备血液定型和交叉配血血型配合急诊发血 需要手术有可能可能很可能 手术医师早期到场是是是 指南推荐3-组织氧合、容量、液体及体温管理-估计失血及治疗方案 严重损伤的患者，出现严重失血性休克、持续出血和凝血功能障碍，推荐损 伤控制手术(1B)；其他包括低体温、酸中毒、难以接近的严重解剖损伤、费 时的操作、合并腹外严重损伤(1C)；对于血流动力学稳定且无上述情况的创 伤患者，我们推荐行一期确定性手术治疗(1C)。 损伤控制手术 对于骨盆环破坏伴有失血性休克时，我们推荐紧急闭合与稳定骨盆环(1B)。 闭合与稳定骨盆环 对于尽管充分稳定了骨盆环仍血流动力学不稳定的情况，推荐早期行手术止 血和/或腹膜外填塞和/或血管造影栓塞(1B)；我们建议骨盆骨折仅当出现极 端情况才使用主动脉球囊阻断，以便为合适的止血措施赢得时间(2C)。 填塞、栓塞及手术 对于实质脏器损伤相关的静脉或中度动脉出血，我们推荐使用局部止血药物 联合其他外科方法或联合填塞方法进行止血(1B)。 局部止血措施 指南推荐4-快速控制出血 指南推荐5-出血及凝血功能障碍的初步管理 01 02 03 抗纤溶药物 对于出血或存在严重出血风险的创伤患者，推荐受伤后3h内 使用氨甲环酸，负荷剂量为1g(10min)，然后再至少8h时 间给药1g(1A)；推荐转送至医院的途中给予首剂氨甲环酸 (1C)；推荐不要等到粘弹性试验结果才给予氨甲环酸(1B)。 凝血功能支持 推荐在患者到达医院时就应立即开展对凝血功能支持的监测和相关措施(1B)。 初步凝血复苏 关于可疑创伤大出血的初步管理，推荐使用的方法 可任选以下二者之一：保持输注的FFP或灭活的FFP 与红细胞的比例至少为1:2(1C)；输注纤维蛋白原和 红细胞(1C)。 推荐在标准实验室凝血 指标和/或粘弹性试验 的指导下，采用目标导 向策略继续进行复苏措 施(1B)。 功能性凝血因子缺乏的情况下使 用浓缩凝血因子进行治疗(1C)； 将FXIII的监测纳入凝血支持流程 中，并建议对存在功能性FXIII缺 乏的出血患者补充FXIII(2C) 推荐在大量输血期间监测离 子钙水平并保持其在正常范 围内(1C)；建议使用氯化钙 纠正低钙血症(2C)。 推荐凝血筛查参数(PT和/或 APTT>正常的1.5倍和/或粘 弹性提示凝血因子缺乏的证 据)的指导下进一步使用 FFP(1C)；没有大出血避免输 注FFP(1B)；避免使用FFP治 疗低纤维蛋白原血症(1C) 功能性纤维蛋白原缺乏或血 浆纤维蛋白原水平1.5g/L ，推荐使用纤维蛋白原浓缩 物或冷沉淀物进行治疗(1C级 )；建议补充初始纤维蛋白原 3-4g (2C)；维持血小板计数 高于50109/L(1C) 不推荐一线止血治 疗(1B)；建议最佳 治疗后仍大出血和 创伤性凝血病持续 存在的情况下才考 虑rFVIIa(2C)。 指南推荐6-进一步目标导向的凝血管理 指南推荐7-逆转抗血栓药物 血栓性疾病 概念、病因、诊断和治疗指南、护理措施 深静脉血栓指南制定 深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静 脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性 疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起 肺动脉栓塞（pulmonary embolism ，PE）， 两者合称为静脉血栓栓塞症 （VTE）。 DVT 常导致PE 和血栓后（post- thrombotic syndrome，PTS），严 重者显著影响生活质量甚至导致患者 死亡。为提高我国的DVT 诊治水平， 指导各级医院的DVT 诊治工作，特制 订本指南。 血栓预防-深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 外科学分会血管外科学组-中华普通外科杂志 2017年 第32卷 第9期 血栓预防-深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 抗凝血酶缺乏 病因 蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 因子Lei den 突变（活化蛋白C抵抗） 高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原缺乏 抗心磷脂抗体阳性异常 纤溶酶原血症 纤溶酶原激活物抑制剂过多 蛋白S 缺乏 凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 因子增高 血栓预防-深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 深静脉血栓继发因素 髂静脉压迫综合征血小板异常 人工血管或血管腔内移植 物 吸烟 损伤、骨折 重症感染血液高凝高龄、肥胖 手术与制动静脉血栓栓塞症病史恶性肿瘤妊娠、产后、口服避孕药 脑卒中、瘫痪或长期卧床中心静脉插管肾病综合征 长期使用雌激素 下肢静脉功能不全心、肺功能不全克罗恩病长时间乘坐交通工具 Van Gent JM, et al. J Trauma Acute Care Surg 2017 Jul 8. 血栓预防-深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 患肢突然、痛、软组 织张力增高；活动后 加重，抬高患肢可减 轻，静脉血栓部位常 有压痛。发病12 周后，患肢可出现浅 静脉显露或扩张。 股白肿为全下肢明显 肿胀、剧痛，股三角 区、腘窝、小腿后方 均有压痛，皮肤苍白 ，伴体温升高和心率 加快。 股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于 髂股静脉及其侧支全 部被血栓堵塞，静脉 回流严重受阻，组织 张力极高，导致下肢 动脉痉挛，肢体缺血 ； 血栓脱落进入肺部可 引起严重的并发症肺 梗塞（PE）。发病一 般在术后3-15d。 血栓预防-深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 DVT 不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 血栓预防-深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 Wells 临床评分分值 肿瘤1 瘫痪或近期下肢石膏固定1 近期卧床 3 天或近4 周内大手术 1 沿深静脉走行的局部压痛 1 全下肢水肿 1 与健侧相比，小腿周径增大 3 cm 1 DVT病史 1 凹陷性水肿（症状侧下肢） 1 浅静脉侧支循环（非静脉曲张） 1 与下肢DVT相近或类似的诊断2 总分为各项之和 。临床可能性评 价： 0 为低度 ；1 2 分为中 度； 3 分为高 度；