消化道息肉内镜下治疗操作规范

消化道息肉内镜下治疗操作规范 消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下高频电凝电切，息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。 本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状(如出血、梗阻等)的目的。 【适应证】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉直径一般应2cm； 3.病理组织学证实为非浸润型者； 4.多发性息肉数目在30个以内； 5.局限于粘膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 【禁忌证】 1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底>2cm或大肠息肉基底>1.5cm者；4.息肉型癌已浸润恶化者； 5.已安装心脏起搏器或置人金属瓣膜者(相对禁忌)； 6.患者及家属不合作者。【术前准备】1.患者准备 (1)检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能试验、心电图描记、有条件者术前应用3d止血药物。 (2)胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。 (3)大肠息肉患者术前按结肠镜术前准备，忌用甘露醇导泻，以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 2.器械准备 (1)高频电流发生器； (2)各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。 (3)电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮等)，最好用前端绝缘的圈套器。 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切套圈器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切套圈器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。 严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。 【操作方法及程序】 1.患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。 2.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板，并紧密捆绑于患者左大腿外侧或与左臀部紧密接触。 3.常规插入内镜，发现息肉，充分确认其位置、大小、形态后，反复冲洗，吸尽息肉表面粘液及周围液体，使其暴露良好，便于息肉电凝电切操作。同时，必须吸净胃肠腔内的气体，尤其在大肠息肉切除时更须注意，必要时置换空气，以防易燃气体在通电时发生爆炸。4.选择合适的电切圈套器，经内镜活检管道插入胃肠腔。在内镜直视下，在靠近息肉处张开圈套，将息肉套人圈套器内。于息肉根部逐渐拉紧套圈，但切勿用力过度，防止勒断蒂部导致出血。5.拉紧圈套器后，息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源，脚踏开关通电，先凝后切。若使用新型高频电发生器，具有ENDO CUT功能，则可自动输出混合电流，自动通以凝、切电流，更易操作和控制，直至息肉被电切成功。6.仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、圈套器或网篮捞取息肉，连同内镜一并退出。 【并发症及处理】 1.出血 在手术操作过程中或手术后均可发生出血，出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除术后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除术后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。 2.穿孔 常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁等所致。 小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗，内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。3.灼伤 电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常钻膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。4.溃疡 息肉摘除术后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在24周内俞合。胃息肉大肠息肉电切术后，包含以无渣流质或半流制裁为宜，不宜过多进食及过早活动。适当口服肠道不吸收的抗生素，口服液体石蜡以保持大便通畅。胃肠道息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药或质子泵抑制药（PPI）及胃粘膜保护药。5.其他 高频电切治疗贲门部息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小时，时予心电监护。大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸。因此，大肠肉电凝电切术前禁忌口服甘露醇清洁肠道，操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔内气体尽吸尽并充以隋性气体。【注意事项】1.分次电切法 广基隆起、直肠大于2cm的消化道息肉，应分次电凝电切。第一次电切息肉的一部分组织，再进行第二次甚至第三次，直至完全切除。2.长蒂息肉的切除 圈套器应套在蒂中部或在离根郎3一5mm处紧缩圈套器。宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。 3.术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速。绝不能将邻近正常组织一并套和圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面积。 4.小儿结肠息肉内镜切除必须在全麻下进行。内镜医师应邀请麻醉科、小儿科医师共同参加操作和监护。小儿结肠息肉的内镜电凝电切术应注意以下事宜:术前要做耐心的解释工作。有条件的，最好让患儿家长观看治疗全过程，以消除其顾虑，取得配合。不合作者，使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。插镜深度以观察左半结肠为主，因为儿童息肉绝大部分位于直肠和乙状结肠。幼年型息肉由于蒂部缺乏粘膜肌层的支持，故对细蒂息肉圈套时一定要缓慢紧缩套圈，切勿用力过猛，一经套住息肉，稍一紧缩即立刻电凝，否则有勒断的危险。患儿术后一律住院观察，在医师指导下控制饮食和活动。一旦有并发症出现，及时处理。