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护士执业资格考试辅导课件(二)2016年

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护士执业资格考试辅导课件(二)2016年

福建卫生职业技术学院护理系 外护教研室 1.创伤 第十一章 损伤、中毒 按伤后皮肤完整性分类 (1)闭合伤:挫伤、挤压伤(高钾、肾衰、休克)、扭 伤、震荡伤(爆震伤)、关节脱位等 (2)开放伤:擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等 创伤 第十一章 损伤、中毒 六、治疗原则: 开放性损伤清创术 最佳时机在伤后6-8小时内进行;头面部、在使用抗生素后的 伤口可延长至伤后12小时; 创伤 第十一章 损伤、中毒 八、护理措施 (一)急救: 1.优先处理:心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性 气胸,腹腔内脏脱出、骨折等。 2.止血带每隔1小时放松2-3min 3.脊柱骨折3人搬运平托法或滚动法卧于硬板 (二)闭合性损伤 局部抬高制动 早期冷敷减轻肿胀,24小时后热敷、理疗等促进消 肿和损伤愈合。血肿处穿刺抽血。 ; 创面的处理 肉芽组织创面的处理: 1、健康肉芽:先用盐水拭分泌物,再用盐水纱布/凡士林纱布敷 2、肉芽过度生长:剪平后用棉球压迫止血 3、肉芽水肿:高渗盐水湿敷 4、脓液多而稀薄:0.1%依沙丫啶(雷夫奴尔)或0.02%呋喃西林 溶液纱布湿敷 5、脓液稠厚坏死组织多:优琐 第十一章 损伤、中毒 2.烧伤 休克期:休克期:6-8h最快,36-48h达高峰,48h后不再渗出。 感染期:感染期: 早期早期48h48h:渗出转为吸收:渗出转为吸收 新九分法(大面积)新九分法(大面积) 手掌法:小面积,即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是手掌法:小面积,即病员自己一侧五指并拢的手掌面积是1%1%。 头颈面,3、3、3, 手臂肱,5、6、7, 躯干会阴,27 臀为5,足为7, 小腿大腿13,21。 第十一章 损伤、中毒 烧伤深度:三度四分法 烧伤深度损伤层次创面外观感觉愈合过程 度 (红斑) 表皮层红斑、干燥灼痛、敏感无瘢痕 浅度 (水泡) 真皮浅层 (表皮生发层 真皮乳头层) 水泡大, 创面潮红 剧痛过敏 不留瘢痕 有色素沉着 深度 (水泡) 真皮深层 水泡小, 创底红白相间, 网状血管栓塞 感觉迟钝 有瘢痕 有色素沉着 度 (焦痂) 皮肤全层, 肌肉和骨骼 蜡白或焦黄, 树枝状血管栓塞 痛觉消失有瘢痕 第十一章 损伤、中毒 现场急救 1.迅速脱离热源:自己看 2.抢救生命: 3.预防休克:镇静止痛,但呼吸道烧伤或颅脑伤忌用吗啡。口 服含盐饮料或者静脉补液,应避免饮用白开水。 4.保护创面和保温:用无菌敷料或清洁布类包裹创面 5.尽快转送:上下楼梯头在下方,汽车转送头在车尾 。 烧伤 第十一章 损伤、中毒 中度以上静脉补液: 3. 怎么补 烧伤面积(=80) 体重50kg。 解:80501.5+2000 =6000+2000 其中6000(1晶:1胶=3000:3000) 输液分配8小时8小时 8小时第2天 晶体:平衡盐 1500ml750ml750ml1500ml 胶体:血浆1500ml750ml750ml1500ml 基础:5%GS700ml700ml600ml2000ml 护理措施 第十一章 损伤、中毒 中度以上静脉补液: 3. 怎么补 烧伤面积(=40) 体重50kg。 解:40501.5+2000 =3000+2000 其中3000(2晶:1胶=2000:1000) 输液分配8小时8小时8小时 晶体:平衡盐1000ml500ml500ml 胶体:血浆500ml250ml250ml 基础:5%GS700ml700ml600ml 护理措施 第十一章 损伤、中毒 补得如何?密观病情变化补液观察指标 尿量:尿量减少出现在血压下降之前,成人每小时尿量 30ml。有心脏疾患或呼吸道烧伤、颅脑损伤,肺部损伤的 病人尿量应低于上述水平,成人每小时20ml左右即可。有 血红蛋白尿时,每小时应在50ml左右。 脉搏(心率):成人100次/分,儿童140次/分。 BP: 收缩压>90mmHg ;CVP:612cmH2O 病人安静、肢端温暖、动脉搏动有力。 护理措施中度以上静脉补液 第十一章 损伤、中毒 烧伤的护理 包扎疗法:四肢及小面积浅度的烧伤 暴露疗法:头面、会阴部以及大面积烧伤 病室温度:28-32,湿度70% (手术室的温度22-24 、50-60%) 翻身床:昏迷、休克、心肺功能不全以及应用冬眠药物不宜使 用 创面观察:如出现创面水肿、渗出增多、肉芽颜色转暗、干燥 的焦痂变得潮湿腐烂、有出血点,都是感染的表现 第十一章 损伤、中毒 3.蛇咬伤 蛇毒:血液毒、神经毒 牙印:两颗大牙,不是两排细牙 急救: 1.不可惊慌奔跑 2.伤口近心端10cm绑扎止血带,以止住静脉和淋巴回流 3.冲洗:自上而下挤压伤口,用利器扩大创口,但血液毒 蛇咬伤禁忌 4.运送中伤肢不可以抬高 第十一章 损伤、中毒 4.腹部损伤 中空性脏器破裂实质性脏器破裂 临床特征以腹膜炎为主 以急性内出血为主 左脾右肝 腹部叩诊 肝浊音界减小或消失; 移动性浊音 移动性浊音 血常规WBC 、中性粒RBC、Hb X线,B超X:膈下游离气体 B:腹腔积液,包膜下积 血 腹腔穿刺浑浊液体,胃肠内容物不凝固血液 治疗原则先抗休克再手术 边抗休克边手术 第十一章 损伤、中毒 有少量肠外露时用纱布覆盖后加碗扣在其上,然后包扎固定,勿现场回纳。 但若大量肠管脱出,应先将其纳入腹腔,再行包扎,以免加重休克。 第十一章 损伤、中毒 头面部: 45天 下腹部及会阴部: 67天 胸部、上腹部、背部、臀部: 79天 四肢: 1012天 减张缝合线(图) 14天 年老、营养不良、糖尿病延迟拆线时间 拆线时间 第十一章 损伤、中毒 腹腔脓肿 膈下脓肿 肠间脓肿 盆腔脓肿 最严重,高热、呼吸 受限、顽固性呃逆 腹痛、肠梗阻 最多见,发热轻, 直肠和膀胱刺激征 13.破伤风 v 破伤风为G+厌氧芽孢杆菌,毒素:溶血毒素、痉挛毒素 v 潜伏期:无症状,平均610日,越短越严重 v 前驱期:头痛、咬肌紧张酸胀、打呵欠等,常持续1224h。 v 发作期:(1)紧张性收缩 (2)轻微刺激可诱发阵发性强烈痉挛 (3)神志始终清楚,大汗淋漓。 (4)一般无高热。 (5)病程3-4周,病后1周内发作频繁。 v 控制和解除痉挛: (治疗和护理的中心环节) 第十一章 损伤、中毒 (一)生活护理 v 病 房 环 境:住单人隔离病房、避免声光刺激、温湿度( 15-20,60%)、急救用品。 v 减少外界刺激:走路、说话要轻。治疗护理应使用镇静剂 30分钟内集中有序进行。谢绝探视。 v 严格消毒隔离:穿隔离衣、器械用2%戊二醛浸泡1h以上, 洗净后高压灭菌,敷料应焚毁。 破伤风 第十一章 损伤、中毒 烧伤暴露疗法:2832 ,湿度70% 低温冬眠疗法:1820 手术室:2224 ,湿度5060% 破伤风:1520 自动免疫:破伤风类毒素Ag未受伤最可靠的方法 被动免疫:破伤风抗毒素Ab受伤后最有效的方法 皮试(+)脱敏注射 v 破伤风类毒素Ag通过0.4甲醛杀菌脱毒2131d后 可变成无毒的类毒素刺激人体产生抗体Ab v 破伤风抗毒素Ab由马、牛血清制成,用前要皮试,皮试 阳性要脱敏;若人血清抗毒素Ab则不用皮试 破伤风 第十一章 损伤、中毒 1ml 14.肋骨骨折 v单根单处:4-7肋最易发生 v后果:限制通气、引起继发性损伤 v检查:骨擦音 v治疗:宽胶布固定 v多根多处:反常呼吸运动 v后果:纵隔扑动、呼吸与循环衰竭 v治疗:厚棉垫加压包扎(固定软化的胸壁) 纵隔扑动:多根多处肋骨 骨折、开放性气胸 第十一章 损伤、中毒 15.四肢骨折 v病因: v骨折类型: v 不完全骨折:裂缝骨折、青枝骨折 v 稳定性骨折:不完全骨折、横断骨折、嵌插骨折 v临床表现:专有体征(畸形、假关节活动、骨擦音/骨擦感) v并发症:会区分早晚期并发症 v 早期:休克 、骨筋膜室综合征 、脂肪栓塞综合征 后 v 晚期:缺血性骨坏死(股骨颈骨折)、缺血性肌挛缩(爪型手) 第十一章 损伤、中毒 直接暴力:胫骨骨折 间接暴力:肱骨髁上骨折 肌肉牵拉 长期积累劳损 病理性骨折 多发性骨折 骨盆骨折 股骨干骨折 骨 骨间膜 肌间膜 深筋膜 骨筋膜室综合征 第十一章 损伤、中毒 骨筋膜室综合征 原 因:常见于前臂掌侧和小腿,常由骨折处血肿、 动静脉损伤、组织水肿或石膏或绷带过紧引起。 后 果:缺血性肌挛缩或坏疽。 第十一章 损伤、中毒 主要表现(五P表现): painless 剧痛到无痛 pallor 苍白或发绀 paresthesia 感觉异常 paralysis 肌瘫痪 pulselessness 无脉 处 理:一经确诊,应紧急 充分切开深筋膜及室间隔以缓 解室间压力。或者打开石膏。 肢体肿胀不可以抬高! 骨筋膜室综合征 第十一章 损伤、中毒 151四肢骨折 v治疗原则: 第十一章 损伤、中毒 复位手法复位(为主) 牵引手术复位 固定小夹板/石膏固定牵引内固定 功能 锻炼 1-2周3-6周6-8周后 舒缩患肢肌肉; 骨折部上、下关节 不活动 逐步恢复骨折 部上、下关节 的活动 重点活动骨折部上、 下关节的活动及肌肉 ,恢复原有功能 比较三种固定 小夹板固定及护理 v 固定简便、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低等优点。 v 适用于四肢闭合性管状骨骨折。 v 方法:夹板不超过骨折上、下关节,利于早期功能锻炼。 v 1抬高患肢、功能锻炼、观察血运 v 2固定松紧适度,以带结上、下各移动1cm为宜。 v 32周内作X线检查,以了解骨折有无移位 第十一章 损伤、中毒 石膏绷带固定 v固定应包括骨折处上下 关节,关节应固定在功 能位。 v固定牢靠、任意塑形 v但不利于早期功能锻炼 石膏托 石膏管型 第十一章 损伤、中毒 第十一章 损伤、中毒 骨牵引 v股骨干骨折胫骨结节牵引 第十一章 损伤、中毒 牵引有复位和固定双重作用;可以早期功能锻炼;有 利于观察伤口和换药;但不能下床活动 15.四肢骨折 v治疗原则: 第十一章 损伤、中毒 复位手法复位(为主) 牵引手术复位 固定小夹板/石膏固定牵引内固定 功能 锻炼 1-2周3-6周6-8周后 舒缩患肢肌肉; 骨折部上、下关节 不活动 逐步恢复骨折 部上、下关节 的活动 重点活动骨折部上、 下关节的活动及肌肉 ,恢复原有功能 v牵引护理: 床头或床尾抬高1530cm 观察牵引肢体的长度,避免过度牵引 骨牵引针眼处每日用75%乙醇滴注针眼处。针眼周围形成的 血痂不能去除,避免钢针左右移动。 v石膏护理 覆盖衬垫,骨突出部位辅衬软垫 石膏浸泡在温水40,等石膏卷浸透后,挤出过多水分。 从肢体近侧向远侧,以手掌抚摩以贴合紧密 未干之前不可以搬运,可加快干固 不可以在石膏卷里塞棉花 第十一章 损伤、中毒 还需注意: v 石膏综合征(急性胃扩张):大型石膏或包扎过紧,导致病人 呼吸费力,进食困难,胸部发憋、腹部膨胀。预防:石膏包 扎留有余地,进食不要过多,上腹开窗。 v 骨折早期并发症脂肪栓塞:发热、心动过速、呼吸频率 增快及呼吸困难等,神志不清、昏迷、嗜睡及偏瘫。皮肤( 尤其是肩、颈和胸部)及睑结膜有出血点。 第十一章 损伤、中毒 33 v易合并桡神经(垂腕,拇指 的皮肤与运动障碍)和肱动 脉损伤。

注意事项

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