一例冠心病合并不完全肠梗阻、尿潴留病人护理
一例冠心病合并 不完全性肠梗阻病人的护理 内一病区 周立 一、病例介绍 床号：26床姓名：赖性别：女年龄：89岁 过过敏史：无 发发病节节气：大暑前一天 主诉：间断胸闷1年余，再发加重1天于2016年7月19日 14:13分平车入院 既往史:既往高血压病3级多年，平素服用络活喜治疗，血压 控制一般。2型糖尿病多年，平素未服用降糖药，未系统监 测。1月余前因摔倒致“左股骨粗隆间骨折”，行保守治 疗。 一、病例介绍 社会支持：无业业人员员、育3子1女，与儿子同住，家庭和睦， 请请陪护护一名 心理状态：较低落、情绪敏感 中医诊断：胸痹 西医诊断: 1、冠状动脉粥样 硬化性心脏病 气虚痰瘀阻络证 不稳定型心绞痛 2、 高血压病3级 很高危 3、2型糖尿病 4、不完全性肠梗阻 5、急性尿潴留 6、股骨粗隆间粉碎性骨折（左） 7、贫血(轻度） 二、入院评估 生命体征：T 36.5 P 95次/分 R 20次/分 Bp 152/62mmHg SpO2：99% 查体： 视：神志清楚，精神疲倦，平车入院，长期卧床，检查合作，对答切 题，计算力正常，定时定向力正常，无恶病质，心前区无异常搏动； 腹部膨隆，诉五天未排大便，日间未排尿。无静脉曲张，无胃型及肠 蠕动波，左下肢外旋畸形，左髋部肿胀疼痛，无皮疹，双下肢无水肿 ，骶尾部见22cm，0.50.5cm两处期压疮 听：听诊心率95次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 无心包摩擦音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，肠鸣音弱。 叩：心界无扩大，无移动性浊音，腹部叩诊为浊音。 触：下腹部充盈，诉腹痛4分，腹胀明显，左侧足背动脉微弱，不易 触及，右侧足背动脉搏动稍弱。 舌质紫黯，苔白腻，脉弦。 各量表评分：Braden评分11分，Morse评分60分，BADL评分0分。 三、实验室检查 日期 项项目 07-1907-2207-2607-3008-14 参考值值 白细胞44.4417.829.807.1510.123.5-9.5109/L 中性粒细胞 百分比 95.7085.2072.8068.7069.3050-70% 血红蛋白94959593115115-150g/L C反应蛋白90.3174.2113.719.8058.900-10mg/L 尿红细胞14627760-27/ul 尿白细胞2267220-36/ul 四、辅助检查彩超 泌尿系彩超报告示：膀胱壁增厚，膀胱壁强回声，考虑膀胱壁结石可能 心脏彩超：左室舒张功能减退，三尖瓣反流、二尖瓣反流 四、辅助检查腹部CT 07-19提示：部分小肠积液，结肠内见较多粪块影及广泛 积气，膀胱过度充盈 08-07提示：膀胱过度充盈，未见气液平面。 护士视诊腹部 07-19 08-10 08-16 患者腹部膨隆， 腹部可见一包 块，伴随腹膜 刺激征 五、入院后治疗 医嘱予一级护理、告病重、心电监护、血氧监测、低 盐低脂糖尿病流质饮食、吸氧，留置导尿、灌肠、中 药热奄包、中药封包等对症治疗。 用药情况： 抗感染亚亚胺培南西司他丁清热热解毒喜炎平 营营养心肌磷酸肌酸钠钠抗血小板聚集波立维维 调调脂稳稳斑可定降压压苯磺酸氨氯氯地平 保护护胃黏膜洁维乐洁维乐 、埃索美拉唑唑活血通络络丹参多酚酸 解痉痉止痛山莨菪碱辅辅助排便乳果糖、开塞露 危机值情况记录 7月19日17时05分接检验科危急值报告：白细胞计数 (WBC) 44.44*109/L，结合患者腹痛，大便未解，腹 部CT提示部分小肠积液，结肠内见较多粪块影及广泛 积气，考虑诊断为不完全性肠梗阻，患者基础疾病较 多，病情危重，予亚胺培南西司他丁抗感染，予开塞 露灌肠等处理，请普外科会诊意见如下： n1、继续通便处理 n2、肠内高密度影不做特殊处理 n3、注意复查腹部情况 六、主要护理问题 l1、心输出量减少：与心功能下降有关 l2、舒适的改变：疼痛，与肠梗阻有关 l3、潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、心力衰竭、心 律 失常等 l4、焦虑：与病程长、住院时间长有关 l5、营养失调：与进食少有关 l6、知识缺乏：缺乏有关肠梗阻护理知识与预防知识 七、护理难题 难题难题 一：患者为为老年人，既有冠心病又伴有多年高血压压 ，腹胀胀明显显，左侧髋侧髋 部肿胀肿胀 疼痛，对对疼痛较较 敏感。针对针对 患者对对疼痛的敏感度，如何改进进灌 肠疗肠疗 法，使患者更舒适，护护士操作更容易掌 握。 难题二：患者绝对卧床，肢体活动障碍，大便难解，在 使用开塞露纳肛过程中，如何进一步予灌肠 进行干预。 难题三：如何减轻灌肠对患者的刺激及不适感 八、肠梗阻的护理体会 解除梗阻 非手术治疗 指征：适于不完全性肠梗阻 灌肠疗法； 中药疗法； 腹部理疗； 针灸疗法； 解除梗阻 改进灌肠疗法 p改良灌肠用具 p改变灌肠液 p改变体位 p改变插管深度 p改变灌肠的速度 改良灌肠用具 传统传统 用具 改良用具 缺点： 肛管粗、硬，患者感觉较疼痛，对老年 人或有心脏病史的患者刺激较大 优点： 使用一次性吸痰管连接灌肠袋，在使用 前排出内部空气 一次性吸痰管细长，尖端圆钝，插管 时对直肠的黏膜刺激小，减轻患者的 痛苦，可插到足够的深度 改变灌肠液 传统传统 方法 改良方法 大量不保留灌肠：生理盐水、肥皂液等1:1开塞露加生理盐水混合液加温至 38 缺点： 量较大，老年患者不易耐受，不易保持 温度，温度34，肠蠕动减慢，不 利于药物吸收 优点： 开塞露灌肠量仅40-200ml，患者完全 可以耐受，温度易控制，研究表明：灌 肠液超过40可刺激排便，最好是直 肠温度加1-2即38-40，出现腹痛、 出血、虚脱、猝死等不良情况发生率最 低，药物成功保留程度最高 开塞露 p55%甘油溶液制剂，是一种润滑软化大便的溶液； p又是一种轻度刺激性泻药。 p开塞露注入肛门刺激排便其治疗机制是：甘油机械刺激直 肠平滑肌，反射性引起降结肠、乙状结肠和结肠收缩，肛 门括约肌舒张，腹肌和膈肌收缩增强腹压使粪便排出。 改变体位 传统传统 方法 改良方法 左侧卧位左侧卧位，臀部垫高20-25cm，床头 低10cm或床尾抬高10cm， 缺点: 药液不易保留 优点： 此体位可使结肠处 于低位因而直肠、 结肠间产 生压力差，灌肠液通过吸痰 管顺利进入结肠 改变插管深度 传统传统 方法 改良方法 保留灌肠：插管深度15-20cm 不保留灌肠：插管深度7-10cm 保留灌肠：插管深度20-30cm 不保留灌肠：插管深度15-25cm 缺点： 肛管只能达到直肠位置，灌肠液很快流 入直肠管，特别是老年患者、肛门括 约肌松弛患者很快出现腹痛、腹胀、 便意感，操作过程中或拔管后即出现灌 肠液排出体外，达不到灌肠的目的，有 些患者无法控制排便而污染床单位 优点： 药液在肠腔内保留时间相对较长 ，可 充分软化粪便，排便效果好，不易污 染床单位 改变灌肠的速度 传统传统 方法 改良方法 无明显要求灌肠的速度要求：25-90滴/分 缺点： 太快：压力增加快，容易引起排便反射 太慢：不易控制温度 优点： 控制在范围围内，护护士易掌握 患者证型瘀 积型 中医理疗： 1、中药热奄包： 2、中药封包 3、针刺足三里、上巨虚、合谷、内关等穴，每次留针20 min30 min，以达到镇痛的目的。 4、腹部按摩：按摩中脘、天枢、气海、上巨虚等穴位，通 过局部刺激，疏通经络，达到通腹泄热，促进排便的目的 十、患者转归 患者无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，进食尚可，每日 排便1-2次，拔出尿管后可自行排尿，08-25日好转出 院 讨论 如何减轻灌肠对患者的刺激及不适感 因肛管首次触碰肛门时, 一般会出现强烈的 应激反射, 肛门紧缩 , 力抵肛管推进, 肛管插 入紧涩, 引起疼痛, 导致插管不成功。重复多 次插入肛管, 肛门出现水肿, 患者疼痛难忍, 甚至出现直肠黏膜出血 讨论 p 1、充分的润滑肛门能减轻患者的不适, 使插管顺利。 p2、按摩肛门及肛周, 待肛门括约肌松弛 后, 患者抵抗感明显减轻。 p3、改变插管的角度及方法, 减少了操作 对肠黏膜的损伤。 p具体方法： 首先将肛管呈水平位插入肛门(操作者站 在患者背侧）朝患者肚脐方向进入3 cm 后有松落感(通过括约肌), 再改变肛管头 端方向, 将肛管头端向后转, 指向尾骨 尖, 当肛管插入约5 cm时, 肛管头端到达 直肠壶腹部, 采取边灌入液体边继续插 管, 直至沿着直肠后壁缓慢插入。 参考文献： 1、吴世华;黄立华;老年人不完全性肠梗阻的护理J; 内蒙古中医药;2010年06期 2、林春英 李宝嘉 开塞露生理盐水混合液灌肠治 疗不完全性肠梗阻的疗效分析J.中国医药指南. 2014.12(20):21-22 3、唐裕丰 清洁灌肠并发症的预防及护理J. 护理实 践与研究. 2009(6) 3、兰天；郭群英；腹部按揉结合穴位按摩治疗急重 症患者便秘的效果观察J;护理学报；2010年第14期 Thanks
