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外科学-手外伤与断指再植

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外科学-手外伤与断指再植

第六十章 手外伤及断肢(指)再植 手外伤 应用解剖: 休息位:手处于自然静止状态的姿势, 腕关节背伸10-15度,轻度尺偏,掌指关 节及指间关节半屈曲 。 功能位:手可以发挥最大功能的位置。 腕关节背伸20-25度,轻度尺偏,拇指对 掌,掌指关节和指间关节微屈。 休息位 中指屈肌腱断裂 损伤原因 刺伤:如钉,针等,特点是口小,损伤 深,易造成深部感染。 切割伤:刀,玻璃等。常造成神经,血 管,肌腱的损伤。 钝器伤:打伤,砸伤等。可致骨折及皮 肤,血管,神经等组织严重损伤。 挤压伤:门窗,车轮,机器等,可致血 肿,骨折,皮肤撕脱伤等。 火器伤:鞭炮,雷管等。可致大面积软 组织损伤及多发粉碎性骨折,污染重, 易感染。 咬伤:动物或人,污染重,易感染。 检查与诊断 皮肤损伤的检查: 创口的部位,大小,损伤性质,皮肤缺 损情况。 神经,肌腱,骨和关节损伤情况。 皮肤活力的判断:颜色,温度,毛细血 管回流试验、皮缘渗血情况。 肌腱损伤的检查:休息位发生变化,可 出现畸形 手伸肌腱断裂:相应手指不能伸 手屈肌腱断裂:相应手指不能屈 食指及中指深浅屈肌腱断裂 检查指深屈肌 检查指浅屈肌 检查拇长屈肌 食指伸肌腱断裂 神经损伤的检查: 正中神经-拇指对掌功能障碍 感觉障碍位于桡侧三个半手指掌侧 尺神经-爪形手,掌短肌反射消失, Froment征(+),骨间肌萎缩。尺侧一 个半手指感觉障碍。 桡神经-腕部以下无运动支,故仅有感 觉障碍,虎口区感觉障碍。 三条神经的感觉障碍平面,(见图) Froment 征(+) 血管损伤的检查:因掌浅弓和掌深弓相 互沟通,故尺,桡动脉单独损伤不会引 起血运障碍。Allen试验可检查尺,桡动 脉通畅情况。 骨关节损伤的检查:局部肿痛,功能障 碍-可疑骨折。伤指短缩,旋转,成角 ,侧偏及异常活动-骨折。 X线可确诊。 现场急救 目的:止血,减少伤口污染,防止加重 组织损伤。 伤口包扎:用无菌敷料或干净的布类包 扎伤口,以减少污染。 止血:一般局部加压包扎即可。如效果 不好,可采用止血带止血。 局部制动:采用木版,纸板等固定。以 减轻痛苦及防止进一步加重组织损伤。 转运:如损伤较重,尽量使病人平卧, 且伤肢放在高于心脏位置。以减少出血 。 治疗原则 早期彻底清创:清除异物,污染和失去 活力的 组织。时间越早越好,应在6-8 小时内从浅到深按顺序进行。 组织修复:争取一期修复。骨折要立即 复位固定。影响血运的血管要立即修复 。肌腱,神经若损伤时间长,污染重可 二期修复。 早期闭合伤口:一般伤口直接缝合,垂直跨越 关节,平行指蹼,与皮纹垂直者- “Z”成形术 。 皮肤缺损但无重要组织裸露-游离植皮。 皮肤缺损有重要组织裸露-带蒂皮瓣。 时间长,感染可能性大的伤口-35天后延期 缝合或植皮。 正确的术后处理:一般为功能位石膏固 定。神经,肌腱,血管修复后应以修复 的组织无张力为原则行石膏固定。 包扎时用纱布将手指分开,指尖外露, 固定时间:血管-2周,肌腱-3-4周, 神经-4-6周,骨折-4-6周,脱位-3 周。抬高患肢,防止肿胀。 肌注TAT, 合理使用抗菌素。 术后14天拆线。带蒂皮瓣3周断蒂。 拆除固定后进行功能锻炼。 需二期修复的深部组织,1-3个月进行 。 骨折与脱位 早期复位固定 (克氏针,螺丝钉 , 钢板-) 肌腱损伤 修复时机: 一期缝合:如情况允许,均应一期缝合 。 二期缝合:如肌腱缺损,伤口污染严重 ,可二期缝合。 缝合方法: Kessler缝合法。(目前常用方法) Bunnell缝合法。(影响血运,不常用) 双“十”字缝合法, 固定:固定于肌腱无张力位3-4周, 近年来认为早期有控制地活动可防止肌 腱粘连,但应在医生的指导下进行,以 防止缝合处断裂。 神经损伤 修复时机: 切割伤一般伤口较干净,段端较齐应早 期修复。 火器伤因早期不易确定损伤范围,宜行 二期手术。 修复方法: 神经外膜缝合。 神经束膜缝合。 神经外膜缝合法 神经束膜缝合法 断肢(指)再植 完全断肢-没有任何组织相连或有残存 组织相连,但在清创时需切除 不完全断肢-肢体主要血管断裂合并骨 折脱位,软组织相连少于1/4,皮肤相连 少于1/8。不修复血管肢体将发生坏死. 断肢的急救 包括止血,包扎,保存患肢,迅速转送 完全断肢近端处理同手外伤, 不完全断肢应将肢体固定(夹板、支具 ) 离断的肢体包扎后同患者一同送往医院 需长时间才能到达医院时-断肢需采用 干燥冷藏法保存(包扎后入塑料袋,置 入加盖容器中,外周加冰块) 离断肢体处理 到达医院后,无菌辅料包扎,放在无菌 盘上,置入4冰箱内 多指离断时应做标记 不能将断肢放入冰箱冷冻室内 断肢再植适应征 全身情况良好 肢体条件应该断面整齐,污染较轻,血 管,神经,肌腱挫伤较轻 再植时限:与断肢平面有关,越早越好 。一般断肢为6-8小时,断指12-24小 时 离断平面:高位效果相对较差,越远端 的断指效果越好 年龄:青年人要求较高,应尽量设法再 植。老年人多合并有其他器质性疾病, 是否再植应慎重 多肢体离断时:应先再植损伤较轻的肢 体,多手指离断时,应先再植拇指,并 按其重要性依次再植 再植禁忌证 患有慢性疾病,不能耐受长时间手术或 有出血倾向者 软组织损伤严重,血管,神经,肌腱高 位撕脱者 断肢被消毒液长时间浸泡者 高温季节,离断时间长,断指(肢)未 经冷藏者 精神病患者,不要求再植者 手术原则 彻底清创:分2组对肢体的远,近端同时 进行。寻找和修复血管,神经,肌腱, 肢体血循环建立后,需再次对无血供的 组织进行彻底清创 修复重建骨支架:应缩短骨骼,使血管 ,神经在无张力下缝合,皮肤能够覆盖 。可采用克氏针,螺钉,髓内钉,钢板 等 缝合肌腱:先缝肌腱再吻合血管,不必 将所有离断的肌腱均缝合,前臂远端可 缝合拇长屈肌,指深屈肌,屈腕肌,拇 长伸肌,拇长展肌,指总伸肌,伸腕肌 。断指时-指深屈肌,伸指肌腱 重建血循环:无张力下缝合 动,静脉比例1:2 先吻合静脉再吻合动脉 缝合神经:争取无张力下一期缝合 有缺损应行神经移植 闭合伤口:伤口应完全闭合 Z成形术 如有缺损需植皮 包扎:指间分开,指尖外露 手,腕功能位石膏固定 术后处理 一般护理:室温20-25,60W照灯,距离30 -40cm,抬高患肢, 密切观察全身反应:有无中毒反应(体温,血 压,脉搏,尿色,尿量等)如情况不好,危及 病人生命时-截肢 定时观察肢体血运:术后48 小时易出现血管危 象,应1-2 小时观察1次 (内容:颜色,皮温,毛细血管回流试验,指腹 张力,指端侧方切开出血情况) 血管危象一旦出现 应打开敷料,解除压迫 麻醉,扩张血管,防止痉挛 应用解痉药物(罂粟碱,654-2等) 高压氧治疗 如未见好转-手术探查,去除血栓 防止血管痉挛,预防血栓形成:保温, 止痛,禁烟,应用抗凝解痉药(速避凝 ,低右,654-2等) 抗生素预防感染:广谱,或根据培养结 果选择 功能锻炼:肢体成活,骨折愈合后进行 可配合理疗

注意事项

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