冠心病护理11

马丽蓉 2017年2月22日 心绞痛、心肌梗死 冠 脉 血 供 Company Logo 教学要求 v冠心病的定义、病因及临床分型 v心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点 诊断要点及两者鉴别 v心绞痛的临床分型及治疗要点 v心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断 并发症、诊断要点 v心肌梗死的心电监护、治疗要点 v心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据 理解冠心病的健康指导 冠状动脉粥样硬化性心脏病 WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因, 被称为“第一杀手” 北方>南方 男性>女性 脑力劳动>体力劳动 患病率、住院率 v定义 是指冠状动脉粥样硬化使血管 管腔狭窄或阻塞或（和）因冠 状动脉痉挛导致心肌缺血 缺氧或坏死而引起的心脏 病。 统称冠状动脉性心脏病，简称 冠心病，亦称缺血性心脏病。 v冠心病=缺血性心脏病=冠状动脉性心脏病 v冠心病=冠状动脉粥样硬化性心脏病+冠状动脉 狭窄 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心肌 血液 的需 求增 加 心肌 血液 的供 应减 少 v发病机制：最基本的病因是冠状动脉 粥样硬化 冠心病？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病 v病因、危险因素 年龄 性别 血脂异常 高血 血压 吸烟 糖尿病 主要危险因素 TC TG HDL VLDL LDL ApoA ApoB 冠状动脉粥样硬化性心脏病 v病因、危险因素 主要危险因素 次要危险因素 肥胖 脑力劳动者 西方饮食习惯 遗传因素 A型性格 其他 冠心病：人类健康杀手 无冠心病易患因素 高血压 高血压+吸烟高血压+吸烟+高脂血症 病因病因 血脂异常 （高脂血症是冠状 动脉粥样硬化最重 要的危险因素 ） 粥样硬化 极低密度极低密度 脂蛋白脂蛋白 低密度低密度 脂蛋白脂蛋白 高密度脂蛋白 心脏保护 高血压高血压 饮酒饮酒 冠心病临床分型 WHO将冠心病分为以下五型： l心肌缺血型：ST段压低、T波低平或倒置 l心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛 l心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急 性缺血性坏死所致 l缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律 失常 l猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现 冠心病临床分型 种类症状病理改变 无症状型无心肌缺血 心绞痛型发作性胸骨后 疼痛 无 心肌梗死型持续性胸痛心肌急性缺血 坏死 缺血性心肌病型 心脏增大、心 力衰竭、心律 失常 长期心肌缺血 致心肌纤维化 猝死型原发性心脏骤 停而猝死 冠心病临床分型的比 较 心 绞 痛 概念 是一种由于冠脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的 临床综合征 氧供氧耗 发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 ！ 心肌 血液 的需 求增 加 运动过程冠脉可扩张至 原来的45倍 运动、劳力、精神紧张时， 心肌需氧量增加 心肌 血液 的供 应减 少 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞 痛 心 绞 痛 发病机制 正常情况下，冠状循环血流量具有很大的储 备力量，其血流量可随身体的生理情况有显著的 变化，在剧烈体力活动、情绪激动等对氧的需求 增加时，冠状动脉适当扩张，血流量增加（可增 加67倍），达到供求平衡。当冠状动脉粥样 硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张 性减弱，血流量减少，当心肌的血供减少到尚能 应付平时的需要，则休息时无症状。一旦心脏负 荷突然增加，如劳累、激动、心力衰竭等使心脏 负荷增加，心肌耗氧量增加时，对血液的需求增 加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心 绞痛。 <15分 舌下含服 病人面色苍白、 出冷汗、心率增 快，血压升高， 2015真题 v冠心病心绞痛发作 常见诱因不正确的 是 A劳累时 B情绪激动 时 C饱餐 D受寒时 E 劳累之后 心 绞 痛 相关检查 心电图（诊断心 绞痛最常用的方法 ） 冠状动脉造影（认 为是诊断冠心病的“ 金指标”，具有确诊 价值） 放射性核素 其他 心 绞 痛 治疗要点 C原则： 改善冠脉血供 减轻心肌氧耗 C目标： 缓解急性发作 预防再发作 C治疗措施： C发作时 C缓解期 v 发作时治疗： 休息：发作时立即休息，停止活动 药物治疗：作用快，疗效高 常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 v用法：舌下含服 v副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压 v注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧 心 绞 痛 外出时随身携带硝酸甘油以备急需。 硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于 干燥处，以免潮解失效。 药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。 v缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛 避免各种诱因 积极治疗及预防危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱 禁绝烟酒 劳逸适度 v缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛 作用持久、联合用药 硝酸酯类；-受体阻滞剂 ：普奈洛尔（不良反应： 支气管痉挛，故支气管疾 病患者禁用）Ca离子阻滞 剂：抑制血小板聚集药物 （如阿司匹林） 中医中药 Company Logo 护理问题 1. 急性疼痛：胸痛 与冠状动脉供血不足 导致心肌缺血、缺氧有关。 2焦虑 与心绞痛反复发作有关。 3. 并发症：急性心肌梗死。 护理措施 一、一般护理 （一）活动与休息 发作时立即停止活动，卧 床休息。 （二）饮食：低脂、低盐、高维生素、易消化 饮食。 （三）保持大便通畅 二、病情观察：疼痛部位、性质、程度、持续 时间，观察血压、心率、心律变化，面色改 变、大汗、恶心、呕吐等 三、用药护理 四、心理护理 五、健康指导 1、生活指导 2、减少或避免诱因 达标检测： 心绞痛发作的特点不包括（ ） 有明显诱发因素 B.疼痛位于胸骨后 C.疼痛呈压榨样、 伴窒息感 D.一般持续3-5min E.舌下含服硝酸甘油30min可缓解 答案： 2、心绞痛发作时首要的护理措施是（ ） A.立即测心电图 B.观察疼痛性质 C.给予吸氧 D.让病人坐下或卧床休息 E.建立静脉通道 答案： 概 述 护 理 评 估 护 理 措 施 护 理 问 题 护 理 目 标 Company Logo 一、概 述 v概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上 ，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相 应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌 坏死。 v临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶 增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失 常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类 型。 心肌梗死 概念 冠脉供血急剧减少或中断 相应的心肌严重而持久地缺血 心肌缺血性梗死 死亡多在发病后1h内 常见死因：心律失常（ 室颤） Company Logo 发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样 硬化 Company Logo v 先 兆 (二) 临床表现 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心 悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 诱因 饱餐：进食 血液粘稠度增加 脂肪栓 睡觉时：血流慢血 液粘稠度增加 运动、劳累： 血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板 聚集，形成血栓。 冠脉缺血、中断 心肌坏死 心肌细胞不 可再生，心肌细胞减少 心功能下降 Company Logo 疼痛 全身 症状 胃肠道症状 心律 失常 休克心衰 症状 v 症 状 Company Logo 疼痛：为最早最突出的症状。 持续时间较长，可达数小时或 数日，休息和含服硝酸甘油多 不能缓解。 Company Logo 心绞痛心肌梗死疼痛鉴别 v心绞痛：心前区(胸骨上中段后部)压迫、紧缩样绞 痛持续时间不超过15分钟；发作前常有诱发因素 ，休息后绞痛逐渐缓解；舌下含服硝酸甘油片后 绞痛迅速缓解。 v急性心肌梗死：心前区疼痛剧烈，难以忍受，常 伴有烦躁不安；持续时间超过15分钟，有的可达 半小时或更长；休息后疼痛不减轻；舌下含服 硝酸甘油片后疼痛不缓解。 Company Logo 全身症状：发病12天后可有发热、 心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体 温一般在38左右，很少超过39，持续1 周左右。 Company Logo 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、 呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心 肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等 有关。 Company Logo 室性期前收缩 以室性心律失常最多，室颤 是急性心肌梗死早期，特别是入 院前主要的死因。前壁心肌梗死易 发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发 生房室传导阻滞及窦性心动过缓。 心律失常： Company Logo 休克：起病后数小时至1周内发生 ，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不 安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细 速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 Company Logo 心力衰竭：主要为急性左心衰竭 ，可在起病最初几日内发生，或在疼 痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸 困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出 现肺水肿。 心肌梗死 临床表现 v先兆 v症状 v体征 50%81.2%有前驱症状 初发型或恶化型最突出 表现： 心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变 及时处理，警惕心梗 Company Logo （四）辅助检查 心电图检查（确诊） 实验室检查 冠状动脉造影 放射性核素检查 超声心动图 心肌细胞 “小红旗 ” 1.病理性Q波 2.S-T段抬高呈弓背向上 3.T波倒置 特征性改 变 心电图特征性改变 Company Logo 异常T波 ST上移 病理性Q波 ST恢复，T波倒置 心电图特征性改变 实验室检查 肌钙蛋白（cTn）I或T 起病34h增高（诊断 心梗的敏感指标） 血清心肌酶（ CK肌酸磷酸激酶 AST门冬 LDH肌酸磷酸激酶） 其中CK-MB（肌酸磷酸激酶）：4h 持续 34d（心梗时升高最早，恢复最早的酶） ASK LDH :升高持续时间最长 血肌红蛋白 起病2h增高,12h达高峰 1234567 5 10 15 酶活性 心梗后时间（天） CK-MB GOT CK LDH1 肌酸激酶（CK-MB） 乳酸脱氢酶（LDH1） 肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T ） 肌红蛋白 天门冬酸氨基转移酶（AST ） 心绞痛与心梗鉴别表 心绞痛心肌梗死 诱因体力劳动、情绪激 动、饱食、寒冷、 阴雨天气、吸烟、 排便及心动过速。 当时 体力劳动、情绪激 动、饱食、寒冷、 阴雨天气、吸烟、 排便及心动过速。 静 临 床 表 现 疼痛持续时间35min，很少超过 15min 持续时间30min以上 ，甚至达数天 发热、胃肠道症 状、心律失常、低 血压和心源性休 克、心力衰竭 心绞痛心肌梗死 实验室检查心肌酶升高：CK-MB、 ASK、LDH ECGST段压低，T波倒 置 1.病理性Q波 2.S-T段抬高呈弓背向上 3.T波倒置 治疗1发作期 2缓解期 一般治疗、解除疼痛、再 灌注心肌、控制休克、治 疗心力衰竭 护理 心肌梗死 项目心绞痛急性心梗 疼 痛 1、部位 胸骨上、中段之后 相同 可在较低位或上腹部 2、性质压榨性