休克病人护理 (2)

外科休克病人的护理 熟悉 教学目标 了解：休克的病因与分类、病理生理、健康教育。 熟悉：外科休克病人的治疗原则。 掌握：1、休克的概念、临床表现。 2、低血容量性休克、创伤性休克、感染性休 克的病因、临床表现、处理原则。 3、休克的护理措施。 n重点： 休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理 措施、观察指标。 n难点： 1、休克病人的病理生理、紧急处理原则。 2、中心静脉压与补液的关系。 重点与难点 指出休克的临床表现 案例导入 n患者，男，31岁，农民，以左侧腹部外伤后， 疼痛2小时，急诊入院。诉：入院前2小时在劳 动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧 烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测 BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmHcmH 2 2O O n查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳 痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血 nB超提示：腹腔积液，脾脏破裂。 n血常规：WBC11.8109/L，RBC4.431012/L。 n提问：以上情况提示病人出现了哪种休克？ n 如何急救与护理？ 第一节 概 述 定义 是机体受到多种致病因素侵袭后，导 致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起 的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特 点的病理性综合征 。 机体维持足够血液灌流的三大因素机体维持足够血液灌流的三大因素 n充足的血容量 n有效的心排出量 n良好的周围血管张力 一、分类 （一）按病因分类 1.低血容量性休克：常因大量出血或丢失 大量体液而发生 （损伤性、失血性休克） 2.感染性休克：由病毒、细菌感染引起（ 内毒素性休克、脓毒性休克） 3.心源性休克:心功能不全引起 4.神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激 5.过敏性休克：致敏物导致 1.低血容量性休克 血容量 2.心源性休克 心泵功能障碍 4.分布性休克 血管缩舒异常 3.心外阻塞性休克 心脏后负荷加重 （二）按始动因素分类 按 血 流 动 力 学 低排高阻型 低动力型（冷休克） 高排低阻型 高动力型（暖休克） （三）按血流动力学分类 知识点回顾 n微循环？ n毛细血管前阻力血管？ n毛细血管后阻力血管？ n为什么毛细血管前后阻力的比值增大，会使 毛细血管血压降低？ 知识点回顾 n微循环？微动脉与微静脉之间的血液循环 n毛细血管前阻力血管？指小动脉和微动脉 n其舒缩活动改变其管径大小，调节血流阻力，影 响动脉血压和器官血流量。 n毛细血管后阻力血管？指微静脉 n其舒缩活动影响毛细血管前后阻力的比值，改变 毛细血管的血压。 n毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血 压降低？ n导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小 休克时的微循环变化 n微循环收缩期（休克代偿期） n微循环扩张期（休克抑制期） n微循环衰竭期（休克失代偿期） 二、病理生理 （一）微循环障碍 n 收缩期：心跳加快，心排出量 n 扩张期： 大量乳酸堆积，血液滞留 血浆外渗，血液浓缩 心排出量，心脑灌注不足，休克加重。 n 衰竭期： 血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高凝状态， 红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量水解酶 细胞自溶，组织损伤多器官功能受损。 休克发展过程中微循环3期的变化 休克早期 休克期 休克晚期 特点 收缩，缺血； 前阻力后阻力； 少灌少流、灌 流 扩张，淤血； 前阻力后阻力； 多灌少流、“灌”“流” 麻痹性扩张； 微血栓形成； 不灌不流 交感-肾上腺髓 质系统兴奋； 缩血管体液因 子释放。 H+，平滑肌对 CA反应性； 扩张血管体液因 子释放； WBC嵌塞，血小 板、RBC聚集。 血管反应性丧失； 血液浓缩； DIC形成； 血液流变性质恶化 机制 影响 代偿作用重要； 维持血压； 血流重分布 组织缺血、缺氧。 失代偿： 回心血量减少； 血压进行性下降； 血液浓缩。 比休克期的影响更严重； 器官功能衰竭； 休克转入不可逆。 （二）代谢改变 n无氧代谢丙酮酸、乳酸 代酸 n能量代谢障碍 n细胞代谢紊乱、受损 （三）炎症介质释放和细胞损伤 n严重损伤、感染刺激机体释放大量炎症 介质 （四）内脏器官继发性损害 n肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张 ARDS n肾：肾血流量水钠潴留,尿量 急性肾衰 n心：冠状A血流心肌缺血缺氧心肌受损心 肌坏死和心衰 n脑：脑灌注压、血流量脑缺氧脑水肿、颅内 压升高 n肝：合成、代谢功能受破坏肝功能障碍 （四）内脏器官继发性损害 胃肠道：缺血、缺氧屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡 上消化道出血 肠源性感染或毒血症 三、休克时的临床表现 n休克代偿期：中枢神经系统兴奋性，交感N活动 ，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、 四肢湿冷，HR，R，BP正常或稍高，脉压，尿 量正常或。 n休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠， 反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速， BP至10.7kPa以下，脉压，尿量。可出现 ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC 时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向， 可出现MODS。 分 期 程 度 临床表现 估计失血 量 神志口渴 皮肤粘膜 脉搏血压周围循环尿 量 约占全身 血容量的% （成人） 色泽温度 休 克 代 偿 期 轻 度 神志清楚伴 有痛苦的表 现，精神紧 张 口渴 开始 苍白 正常 ，发 凉 100次 /分以 下， 有力 收缩压正常 或稍有升高 ，舒张压增 高，脉压缩 小 正常 正 常 20%以下（ 800ml）以 下 休 克 抑 制 期 中 度 神志尚清楚 ，表情淡漠 很口 渴 苍白发冷 100 120次 /分 收缩压（90 70mmHg） 脉压小 表浅静脉 塌陷，毛 细血管充 盈迟缓 尿 少 20%40% （800 1600ml） 重 度 意识模糊甚 至昏迷 非常 口渴 ，但 可能 无主 诉 显著 苍白 肢端 青紫 冰冷 （肢 端更 明显 ） 速而 细弱 或摸 不清 收缩压 70mmHg或测 不到 毛细血管 充盈非常 迟缓，表 浅静脉塌 陷 尿 少 或 无 尿 40%以上（ 1600ml以 上） 休克的临床表现 n n （一）实验室检查（一）实验室检查 n n 血常规血常规 失血失血RBCRBC和和HbHb 失水失水血液浓缩，血液浓缩，RBC RBC 红细胞压积红细胞压积 感染感染WBCWBC n n 尿常规尿常规 比重比重 n n 粪常规粪常规 隐血（隐血（+） n n 血生化血生化 了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况 n n 凝血机制凝血机制 了解出凝血功能，判断有无了解出凝血功能，判断有无DICDIC发生发生 n n 血气分析血气分析 了解酸碱平衡状况了解酸碱平衡状况 四、辅助检查 Assistant Examination n n （二）影像学检查：（二）影像学检查：X X光、光、CTCT、B B超检查超检查 n n （三）血流动力学监测（三）血流动力学监测 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）5 512cmH12cmH 2 2 O O CVPCVP 5cmH5cmH 2 2 O O表示血容量不足；表示血容量不足； CVPCVP 12cmH12cmH 2 2 O O表示心功能不全表示心功能不全 心排出量心排出量（COCO）和心排血指数和心排血指数（CICI） 四、辅助检查 Assistant Examination n尿量测定 留置导尿管连续观察排尿情况，要求每 小时尿量多于2030ml，若不到此数，提 示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。 赢得宝贵时机赢得宝贵时机 挽救生命挽救生命 是急救护理是急救护理 的根本原则的根本原则 处理原则： atment Principle 尽早去除病因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 恢复正常代谢 五、处理措施 【处理原则】 围绕一个中心，抓住两个关键，选择与 补充血容量为主的各项治疗。 n一个中心：改善组织微循环灌注。 n两个关键：消除病因，维持有效血液循 环量。 1、一般紧急措施： q立即控制创伤所致的大出血 q急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位 q保持呼吸道通畅 q采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬 高15-20。 q其他：注意保暖，尽量减少搬动。 2、补充血容量是治疗休克的根本措施 原则：及时、快速、足量；缺什么补什么，缺 多少补多少；根据监测调节，先晶后胶晶体 液扩容迅速，胶体液扩容持久。 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调： 5、应用血管活性药物：在扩容的基础上应用 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 6、改善微循环 早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐 7、皮质激素和其他药物的应用 护理程序 一、护理评估 1、健康史 2、身体状况 3、心理-社会状况 二、护理诊断 1、体液不足 与大量失血、失夜有关 2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关 3、体温异常 与感染、组织灌注不良有关 4、有感染的危险 与免疫力下降、侵入性治疗有关 5、有受伤害的危险 与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关 三、护理目标 n生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖 n微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常 n体温正常 n未发生感染或感染发生后及时发现和处理 n未发生意外损伤 四、护理措施 NursingImplementation n（一）一般护理 1.卧位： 休克卧位 头及躯干抬高20-30 可防止膈肌及腹腔脏器上移而影 响心肺功能 下肢抬高15-20 并可增加回心血量 ，改善脑血流 n2.使用抗休克裤 n3.改善缺氧状况：鼻导管给氧 n氧浓度为40-50%，氧流量为6-8L/min。 n双上肢运动； n必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机 n4.维持呼吸道通畅： n予翻身叩背、雾化、有效咳嗽进行排痰； n避免误吸、窒息； 四、护理措施 NursingImplementation n5.正确保暖 可加盖衣被、调升室温；禁忌直 接用热水袋等物对病人进行体表升温。 n6.及时降温 物理降温为主，必要时药物降温 n7.预防压疮 n8.适当约束 防坠床；防管道脱出。 n9.专人护理 四、护理措施 NursingImplementation n（二）病情观察及护理 n1.观察病情变化 严密监测生命体征，及时了 解休克有无改善。 n2.准确记录24h出入量 n3.动态监测尿量：尿量是反映肾灌注是否足够 最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定 每小时尿量，直到尿量超过30ml/h。 四、护理措施 NursingImplementation （二）病情观察及护理 4.监测呼吸功能 n观察呼吸频率、节律、深浅度变化 n病情危重：R30次/分或R8次/分 nARDS：进行性呼吸困难（呼吸频速和窘迫）吸 入高浓度氧气也不能纠正 ，进行性低氧血症。 四、护理措施 NursingImplementation 四、护理措