新医课件椎管内麻醉

第五节 椎管内麻醉,一、定义及分类,椎管内麻醉 将局部麻醉药注射到椎管内,阻 断脊神经的冲动传导。 分类 蛛网膜下腔阻滞麻醉（脊麻、腰麻） 硬膜外腔阻滞麻醉，骶管阻滞麻醉。,二、解剖,脊柱、椎管、韧带 脊髓、被膜 蛛网膜下腔 、硬膜外腔 脊神经及体表标志。,二、椎管的解剖,脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及1节尾椎组成。 成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。,二、解剖,韧带： 从内向外的顺序是黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。 黄韧带穿刺时为判断进入硬膜外间隙的标志。,脊髓被膜及腔,椎管 硬膜外腔 上起枕骨大孔至于骶2水平 硬脊膜 硬膜下腔 脊髓蛛网膜 蛛网膜下腔 软脊膜,脊髓被膜及腔,（1）成人脊髓终止于第1腰椎下缘或第2腰椎的上缘，小儿终止于第3腰椎下缘，避免腰穿时损伤脊髓。 （2）脊髓被容纳在椎管内，被脊髓膜所包裹，脊髓膜由内向外分3层，分别是软膜、蛛网膜和硬膜。 （3）软膜与蛛网膜形成蛛网膜下腔、蛛网膜与硬脊膜之间形成硬膜下腔、硬膜与黄韧带之间形成一个硬膜外腔。 （4）脊神经由脊髓发出后组成束分别经蛛网膜下腔，硬膜下腔和硬膜外腔由同名膜包裹再由椎间孔出椎管。,颈神经（C）8对 胸神经（T）12对 腰神经（L）5对 骶神经（S）5对 尾神经（CX）1对,脊神经是混合神经，由脊髓前角发出的运动纤维、脊髓后角发出的感觉神经和由脊髓侧角发出的植物神经三种纤维组成。,脊神经及体表标志,三、生理 脑脊液,总量：120-150ml，椎管内约25-30ml 比重：1.003-1.009 PH：7.4 压力：侧卧0.60-1.67KPa(70-170mmH2O) 坐位1.96-2.94KPa(200-300mmH2O) 作用：蛛网膜下腔麻醉时具有稀释和扩散局部 麻醉药的作用。,三、生理 药物作用部位,1、蛛网膜下腔阻滞麻醉时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓表面。 2、硬膜外麻醉时可能作用部位有： （1）透过硬脊膜、蛛网膜进入蛛网膜下腔； （2）药物渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经； （3）通过蛛网膜绒毛进入蛛网膜下腔作用于脊神经 。,由于神经纤维粗细、包膜不同，阻滞次序 也不 同，在同一药物浓度时阻滞次序为： 温觉 痛觉 触觉 运动 压力感受 本体感觉,1、麻醉平面是指感觉神经阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，交感神经的阻滞平面一般比感觉平面高2个节段 ，运动阻滞又比痛觉平面低个阶段。 局麻药的临界浓度 ： 普鲁卡因 0.2mg/ml阻断交感神经纤维， 0.30.5mg/ml阻断感觉纤维， 0.50.75mg/ml阻断运动神经,注药区,外周血管扩张 回心血量减少 血压 交感神经阻滞 外周阻力下降 被阻区域血流 皮肤红润皮温,外周血管扩张 右心房压下降,阻滞平面超过T3 心脏 加速N阻滞,心率,循环系统的影响,呼吸的影响： 胸脊神经阻滞 肋间肌麻痹 胸式呼吸减弱或消失 仍能保持基本通气量 膈神经（C3-5）阻滞 膈肌麻痹 腹式呼吸减弱或消失 通气量不足或呼吸停止,对胃肠道的影响 ： 胃肠蠕动增强、 胃液分泌增多、胆汁反流入胃 发生恶心、呕吐的原因： 胃肠蠕动增强、胆汁反流、 低血压、脑缺氧、手术牵拉等。,对泌尿系统影响 如果BP80mmHg，肾血流 肾小球滤过滤 （一过性） 腰麻后容易发生尿潴留。,蛛网膜下腔阻滞麻醉,蛛网膜下腔阻滞麻醉 定义,概念： 将局部麻醉药注入到蛛网膜下腔,阻断部分脊神经的冲动传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用，又称脊椎麻醉或腰麻。 按阻滞平面的高低来分： 低平面：胸10以下，最常用 中平面：胸10-胸4，常用 高平面：胸4以上，不用,蛛网膜下腔阻滞麻醉 腰椎穿刺术,1、穿刺间隙 成人脊髓终止于腰1椎体下缘或腰2椎体上缘，为避免损伤脊髓应选择腰2椎体以下棘突间隙穿刺，成人一般选择腰3-4棘突间隙穿刺。,定位方法以两侧髂嵴之间连线与脊柱正中纵线相交处为L4（棘突）或L3-4（间隙）。,蛛网膜下腔阻滞麻醉 腰椎穿刺术,2、经过层次： 皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带 黄韧带硬脊膜外腔硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔有脑脊液滴出为穿刺成功标志。,蛛网膜下腔阻滞麻醉常用药物,蛛网膜下腔阻滞麻醉 常用药物,此药物限量是由于用量过大会过多阻滞脊神经,对机体造成更大生理功能紊乱 ；并不是由于药物吸收入血对机体的影响，应与局麻药毒性反应中的限量相区别。,蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调节,3、麻醉平面的调节 （）局麻药注入蛛网膜下腔后，应在510分钟之内将麻醉平面控制在手术需要的范围内不能任其集中或扩散，这一措施称麻醉平面调节。 超过此时间药物就与神经组织结合而无法调节。,蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调节,（）影响腰麻麻醉平面的因素：脊柱长度、药物效能、浓度、容量等因素都影响麻醉平面，临床上它们可以事先设定，而下列因素对平面调节起着重要作用； 穿刺间隙 穿刺后病人体位 注药速度,蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调节,1、穿刺间隙 2、穿刺后病人体位,蛛网膜下腔阻滞麻醉 平面调节,3、注药速度 越快麻醉平面扩散越广； 越慢越易于集中于局部。 临床上应该利用以上综合因素调节麻醉平面。,蛛网膜下腔阻滞麻醉 并发症,麻醉中并发症较常见，与麻醉平面、病人体质有密切关系; 麻醉后并发症中以尿潴留最常见、头痛偶见，其它罕见；与术中管理、穿刺操作等因素有关。,蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症 (一)血压下降和心率缓慢,蛛网膜下腔阻滞平面超过胸4后，常出现血压下降，多数于注药后15分钟30分钟发生，同时伴心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心呕吐、面色苍白、躁动不安等症状。 血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，使小动脉扩张周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系静脉回心血量减少，心排血量下降而造成。 心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞，迷走神经呈相对亢进所致。,蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症 (一)血压下降和心率缓慢,血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低，但与病人心血管功能代偿状态以及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系。 处理首先考虑补充血容量，如果无效可给予血管活性药物(麻黄碱、间羟胺等)直到血压回升为止。麻黄碱是最常用的药物，兼有及受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压，也能加快心率。 对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品以降低迷走神经张力。,蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症 (二)呼吸抑制, 胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹可出现呼吸抑制，表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，严重时病人潮气量减少，咳嗽无力、不能发声、甚至紫绀，应迅速有效吸氧。 如果发生全脊麻而引起呼吸停止，血压骤降或心搏骤停，应立即施行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救。,蛛网膜下腔阻滞麻醉的术中并发症 (三)恶心呕吐,诱因有三： 血压骤降，脑供血供氧骤减，兴奋呕吐中枢； 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； 手术牵引内脏。 处理 检查是否有麻醉平面过高及血压下降，并采取相应措施； 暂停手术以减少迷走刺激或施行内脏神经阻滞， 使用异丙嗪或氟哌利多、昂丹司琼等药物镇吐。,蛛网膜下腔阻滞麻醉 术后并发症,1 尿潴留 一般自行缓解，必要时插尿管 2 头痛13天内发生，75%4天后消失、10%持续1周 原 因：脑脊液丢失，杂质所致。 预 防：操作注意事项、病人的准备（心理、输液、平卧） 处 理：轻度：卧床休息23天，安定、镇静剂 中度：平卧或头低位、输液（25003000ml/d） 重度：硬膜外充填术（胶体、或自体血20ml） 3 化脓性脑脊髓膜炎,蛛网膜下腔阻滞麻醉 术后并发症,4 神经系统并发症 脑神经麻痹 发生率0.25%，以第六对脑神经最多、多在1周发病。 粘连性蛛网膜炎 数周或数月出现症状（逐渐出现）并渐行性 加重，直至感觉、运动功能丧失。 马尾神经综合征 恢复异常缓慢。,蛛网膜下腔阻滞麻醉 适应症,在一次有效作用时间内能够完成的下腹部以下手术。,蛛网膜下腔阻滞麻醉 禁忌证,1、中枢神经系统疾患 2、休克 3、穿刺部位感染 4、脓毒症 5、穿刺部位畸形 6、心功能不全 7、不合作者,硬膜外腔阻滞,硬膜外腔阻滞 定义,将局部麻醉药注入到硬脊膜外腔,阻断部分脊神经的冲动传导功能，而引起相应支配区域的麻醉作用称硬膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。,硬膜外腔阻滞 穿刺术,1、穿刺间隙 以手术部位中心神经所在脊神经间隙为穿刺点。 2、经过层次： 皮肤皮下组织棘上韧带棘间韧带 黄韧带硬脊膜外腔,硬膜外腔阻滞 穿刺术,3、进入硬脊膜外腔的标志 （1）阻力消失法 （2）负压法,蛛网膜下腔阻滞与硬膜外腔阻滞的比较,硬膜外腔阻滞 常用局麻药,利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因,硬膜外腔阻滞 影响麻醉平面的因素,(1）药物容积 （2) 穿刺间隙 （3）注药速度 （4）导管方向,硬膜外腔阻滞 术中并发症：,(1)呼吸抑制 (2)血压下降 与蛛网膜下腔麻醉相同 (3)恶心呕吐 (4)局麻药的毒性反应 (5)全脊髓麻醉,硬膜外腔阻滞 术后并发症：,(1) 神经损伤 (2) 硬膜外腔血肿 (3) 脊髓前动脉综合征 (4) 硬膜外腔脓肿 (5) 导管拔出困难,硬膜外腔阻滞 适应证,1、颈部以下的体表手术； 2、结肠左曲以下的腹部手术、下肢手术。,六、硬膜外腔阻滞 禁忌证,1、凝血机制障碍 2、穿刺部位感染 3、穿刺部位畸形 4、中枢神经疾病 5、低血容量 6、心血管系统代偿不全,蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞（CSE）,穿刺间隙 L23或L34 用药量 减少1/3 用药品种 布比卡因 罗哌卡因 优点 起效快、肌肉松弛、可保留硬膜外导管术镇镇痛,骶管阻滞,是硬膜外腔阻滞的一种， 只阻滞骶尾神经。,硬膜外腔阻滞治疗作用主要用于治疗一些脊神分布区的疼痛性疾病和血管痉挛性疾病。在腰腿痛疾病诊疗中应用广泛，如腰椎间盘突出、坐骨神经痛、腰肌劳损 、椎管狭窄症等；也可能用于其它一些脊髓病变的治疗。 蛛网膜下腔阻滞治疗作用主要是应用神经破坏药物治疗顽固性、癌性疼痛，起永久止痛作用，操作难度大，并发症多，应严格掌握适用证。,椎管内腔隙,软膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。 硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。 硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙。,蛛网膜下腔,硬膜外腔,脊神经 Spinal Nerve 31对,颈神经 cervical nerve 8对,胸神经 thoracic nerve 12对,腰神经 lumber nerve 5对,骶神经 sacral nerve 5对,尾神经 co