循证医学概论(医学)

单击此处编辑母版标题样式 循证医学概论 广西医科大学 莫曾南 内容提要 循证医学的产生与发展循证医学的产生与发展 实践循证医学的实践循证医学的5 5个步骤个步骤 Step 1 ：Ask an answerable clinical questions Step 2 : Search for the best evidence Step 3 ：Critically appraise the evidence Step 4 ：Integrate into patient care Step 5 ：Self evaluation 循证医学证据的分类与分级循证医学证据的分类与分级 怎样学习循证医学怎样学习循证医学 我们的知识从那来？ 教科书 参考书 杂志文献 老师的经验 自己的经验 会议 信息时代 “Half of what you are taught as medical students will in 10 years have been shown to be wrong. And the trouble is, none of your teachers knows which half ”. (Dr. Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School, 1956) . Data Mining Process of identifying valid, novel, potentially useful and actionable knowledge from data Data Overload ? Useful Knowledge EBM的产生与发展 1.背景 21世纪临床医学面临多种挑战 u疾病谱改变： 单单因素疾病多因素疾病 RCT和SR成为为判断疗疗效的金标标准 u医疗资源有限： 呼吁成本-效果最优优化 卫卫生资资源的合理配置和高效使用 u证据结论不一致： 同一疾病 同一干预预措施 多个RCT 不同的结论结论 怎样样判效 如何选择选择 u医疗模式转变： 以疾病为中心 以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本 质量至上 u太多选择 难以选择： 医生怎样循证决策 病人如何知情选择 u医疗事故举证责任倒置： 医师如何依法规范行医, 循证保护自己 循证医学应运而生 解决新问题 的新思路、新方法 背景 现代医学发展的启示 病原体及治疗病原体药物的发现与应用 激素、受体及其秸抗药物的发现与应用 各种物理、化学诊断技术与方法 麻醉与外科技术 免疫学 酶、分子生物学与人类基因组计划 流行病学 循证医学 微观，个体 宏观，群体 1992年，美国医学会杂志首次提出循证 医学的概念，短短十几年的时间，循证医学席 卷了整个医学界，引起全球关注。 柳叶刀把循证医学比作医学实践中的人类 基因组计划， 华盛顿邮报称之为医学史上又一最杰出的 成就，将会彻底改变21世纪的医学实践模式。 EBM: Original “Official” Definition 循证医学的最初定义 The explicit, conscientious, and judicious use of the current best evidence in making decisions about the care of individual patients (and populations) 清楚、谨慎、明智地运用当前最好的证据对 病人个体（和群体）作出临床决策。 Evidence-Based Medicine Working Group Sackett et al circa 1996 循证医学的新定义 The integration of best research evidence with clinical expertise and patient values and circumstance Sackett et al 2000 循证医学是将 当前可得的最好研究证据与 医生的临床技能和经验、 病人的意愿和临床实际情况 有机整合的医学实践过程。 强调医生对病人的处理决策必须根据 上述三要素，结果：医生和病人形成诊治 联盟，病人获得当前最好的处理效果。 Better EBM definition 最佳研究证据是指与临床相关的正确的研究，可来自于 基础医学的研究，但主要是指以病人为中心的研究，包括 诊断试验的准确性、预后因子的效力、治疗预防康复药物 的有效性和安全性。 专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速 判断患者的病情状况和建立诊断的能力，以及判断患者对 干预措施可能获得的效益和风险比的能力。 患者的愿望是指患者所关心和期望的。在作出医疗决策 时应当予以考虑，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨 患者情况是指个体的临床表现和状况 四大因素的有机结合 临床流行病学方法学基础 最佳 研究 成果 素质 良好 医师 患者的参与 循证医学 传统医学与循证医学的差异 传统医学循证医学 证据来源实验室研究临床试验 收集证据不系统、不全 面 系统全面 评价证据不重视重视 判效指标中间指标终点指标 治疗依据基础研究最佳临床研究证 据 医疗模式疾病/医生为中 心 患者为中心 So why not get info from textbooks and review articles? Texts and review articles? Dated perhaps by several years Often heavily biased Author chooses article that he/she agrees with (or has written) May help more with background knowledge (help me learn about disease) not foreground (help me answer the specific clinical question for this patient) 第一步 提出临床问题 Ask Clinical Questions p从病人存在的情况提出临床要解决的问题 p循证实践的主要技能之一：提出恰当的临床问题 Central to an evidence-based approach is the ability to ask the right question. （第1技能） p掌握提出临床问题的技巧，这也是终身学习的习惯 p循证医学是始于病人，并以解决病人的问题而终止 。EBM always begins and ends with the patient. CASE A 67 years old, history of congestive heart failure by several myocardial infarctions. hospitalized twice within 6 months for worsening of heart failure. remains in normal sinus rhythm. regularlly taking enalapril, aspirin and simvastatin and wants desperately to stay out of the hospital. You think she should also be taking digoxin but you are not certain if this will help keep her out of the hospital. 按PICO原则进行问题的转化 Patient / Problemcongestive heart failure, elderly Intervention digoxin Comparison, if any Outcome none, placebo primary: reduce need for hospitalization; secondary: reduce mortality For our patient, the clinical question might be In elderly patients with congestive heart failure, is digoxin effective in reducing the need for rehospitalization? 对对治疗疗性问题问题 ，最好的证证据是随机对对照 试验试验 （RCT),如果检检索到许许多RCTs，那么应应 该该想到寻寻找系统评统评 价( SR) 构建问题问题 主要解决2个要素 问题问题 的类类型 type of question 病因、诊诊断、干预预、治疗疗？ 研究的类类型: type of study 有助于确定最适合的检检索资资源及查查何种证证据 search all of the existing literature, to see if anyone has attempted to answer the question. （ 第2技能） 注意：“all of the literature” (所有文献） EBP要求系统性，尽一切努力检索文献,寻找所有相 关证据。 随意找到1-2篇近期，方便获得，碰巧是你所需要的 文献并非EBM。 第二步获取最佳证据 1.寻求 POEMs，避免DOEs q 熟悉如何寻找临床问题的答案是重要的技能 q POEM:“Patient-Oriented Evidence that Matters“ 文献应该是 Ø 基层医生在实践中遇到的临床问题 addresses a clinical problem or clinical question that primary care physicians will encounter in their practice Ø 采用了以病人为中心的测量指标 uses patient-oriented outcomes Ø 如果结果具有真实性，有可能改变我们的实践 has the potential to change our practice if the results are valid and applicable （一）什么样样的证证据是最佳证证据 ？ 循证治疗网上资源 qhttp:/sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm q qhttp:/www.acpjc.org/shared/past_issues.htm qhttp:/agatha.york.ac.uk/welcome.htm q 必须询问三个基本问题 There are three basic questions that need to be answered for every type of study: 研究结果的真实性如何？ Are the results of the study valid? 结果是什么？ What are the results? 结果有助于我处理病人吗？ Will the results help in caring for my patient? 第三步 Appraise the Evidence 第三步 Appraise the Evidence 确定证据是否有偏倚或瑕疵 Determine if evidence is unbiased or flawed 自己进行文献评价 Critica