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抗心绞痛药汇编

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抗心绞痛药汇编

抗心绞痛药 第22章 Antianginal drugs 药理学系 章国良 Tel: 82802725, 82802433 医学课件园 心绞痛: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌急剧的、暂时的缺血缺氧 概述 1. 劳累性(稳定型)心绞痛 2. 自发性(不稳定型)心绞痛 3. 变异性心绞痛 医学课件园 心肌供氧: 冠脉血流量 冠脉(口径)灌注压 侧枝循环 舒张时间 心肌耗氧: 心肌收缩力 心室壁张力 心率 目前尚缺乏可有效地增加氧供给的药物, 已知的抗心绞痛药主 要是通过减低心肌需氧而达到治疗目的。 药物治疗思路:冠状动脉供血供氧 or 心肌耗氧 概述 医学课件园 硝酸异山梨酯 Isosorbide Dinitrate 戊四硝酯 Pentaerithrityl Tetranitrate 单硝酸异山酯 sorbide nitrate 均为高脂溶性硝酸多元酯, -O-NO2发挥疗效的关键部分。 一、硝酸酯类 硝酸甘油,Nitroglycerin 医学课件园 硝酸甘油 Nitroglycerin 【药理作用】 1) 扩张静脉(容量血管), 降低前负荷: 心室容积,心肌壁张力前负荷心肌耗氧量 1. 降低心肌耗氧量:舒张全身静脉和动脉; 2) 舒张动脉(阻力血管),降低后负荷: 外周阻力心脏作功后负荷心肌耗氧量 3) 低血压时: 反射性心率,心肌收缩力耗氧量 治疗量时-总耗氧量 医学课件园 (1) 选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管 促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区 (若非选择性扩张冠脉小阻力血管“冠脉窃流”) 2. 改变心肌血液重分布,改善缺血区的灌注 : 硝酸甘油 Nitroglycerin (2) 降低左室充盈压,增加心内膜供血: 回心血量左室舒张末压力, 左室肌壁张力 心内膜血管阻力 心外膜流向心内膜缺血区 医学课件园 心肌局部缺血时 主动脉 BA 输送血管 阻力血管 缺血区非缺血区 给硝酸甘油后 BA 医学课件园 进入细胞释出NO2- 加H+还原 NO与巯基反应 硝基硫醇类(S-nitrosothiols) 中间产物鸟苷酸环化 酶 cGMP生成 细胞内游离钙浓度, cGMP依赖 蛋白激酶 抑制收缩蛋白血管扩张。 硝酸甘油 Nitroglycerin 【舒张平滑肌的作用机制】 NO供体药物 (Nitric Oxide Donors ) 医学课件园 鸟苷酸环化酶 (+) GPT cGMP Ca2+ 松弛 cGMP依赖蛋白激酶 收缩蛋白 (+) 松弛 (-) NONO 多种激动剂 Ach,5HT,缓激肽等 内皮细胞 NO合酶 NO 瓜氨酸 L-精氨酸 (+) 有机硝酸酯 硝酸钠 平滑肌细胞 NO2- H+ 组织 巯基 硝基硫醇类 R.SNO R-SH 医学课件园 【体内过程】 1.舌下含服: 口腔黏膜吸收生物利用度80% (口服8%), 且可避免“首过效应”; 硝酸甘油 Nitroglycerin 2.经皮肤吸收: 2%软膏或贴膜剂睡前涂抹。 医学课件园 【临床应用】 硝酸甘油 Nitroglycerin 1. 防治各类心绞痛发作:首选药物 1) 速效类: 用以即时解除或缓解急性发作; 坐位含服; (卧位回心血量; 站位体位性低血压) 2) 长效类: 预防发作。 2. 充血性心力衰竭: 强心苷疗效不佳时。 医学课件园 1. 过度扩张血管: 面部潮红, 反射性心率; 脑血管扩张, 颅内压, 搏动性头痛,体 位性低血压, 晕厥;眼内血管扩张, 眼内压, 青光眼禁用。 2. 高铁血红蛋白血症: 1) NO2- 血红蛋白氧化高铁血红蛋白携氧能力下降; 2) 静注亚甲蓝(美蓝)解救高铁血红蛋白还原为血红蛋白。 3) 可用于氰化物中毒时的治疗:高铁血红蛋白与氰化物结 合氰化高铁血红蛋白(毒性) 再用硫代硫酸钠除去氰基 。 【不良反应及耐受性】 硝酸甘油 Nitroglycerin 医学课件园 1)连续服用23周后 即可出现; 2)本类药物存在交叉耐受性; 3)耐受性机制: 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中 巯基(SH基)氧化 SH基消耗, 含量减少所致 。 (研发新型NO供体药物硝基硫醇类) 4)间歇给药法: 停药12周,使耐受性消退; 长效类制剂:68小时/日无药作用间隙。 硝酸甘油 Nitroglycerin 3. 耐受性: 医学课件园 【药理作用】 -受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 1. -受体阻断作用: 1) 心肌收缩力, 心率, 血压心肌耗氧量 ; 2) 心室容积, 心室射血时间延长心肌耗氧量 总效应仍是心肌耗氧量 缓解心绞痛。 2. 改善心肌缺血区供血: 1) 心肌耗氧量 非缺血区血管阻力 血液流向 已失代偿性扩张的缺血区缺血区血流量 ; 2) 心率 心舒张期相对 心内膜区血流量 医学课件园 【临床应用】 1.对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛; 2.变异性心绞痛不宜应用: -受体阻断受体相对占优势易致冠状动脉收缩; 3.对心肌梗塞亦有效:但心肌收缩力,慎用。 4.-受体阻断药和硝酸酯类合用:选作用时间相近的药物, 1)协同降低耗氧量: -受体阻断药对抗硝酸酯类所致反射性心率加快; 硝酸酯类缩小-受体阻断药所致心室容积,心室射血时间 2)但二者都可降压 过度血压下降于心绞痛不利心绞痛 -受体阻断药 propranolol 医学课件园 【不良反应及禁忌】 1.心力衰竭:负性肌力,心室壁张力 ; 2.支气管扩张症; 3.变异性心绞痛; 4.久用骤停:反跳现象; 5.慎与或禁与维拉帕米合用: -负性频率, 负性肌力。 -受体阻断药 propranolol 医学课件园 【抗心绞痛作用】 现尚不能取代硝酸甘油 钙拮抗药 calcium antagonists 1.降低心肌耗氧量: 抑制Ca2+内流心肌收缩力, 心率; 血管扩张血压 心耗氧量; 2.舒张冠状血管: 扩张冠脉中较大的输送血管及小阻力血管增加缺血区灌注; 但作用无选择性可引起不利的“冠脉窃流” 3.保护缺血心肌细胞: 抑制Ca2+内流 减轻心肌细胞内 “Ca2+超载”保护作用。 医学课件园 【临床应用】对稳定型,变异型及心肌梗塞都有效 钙拮抗药 calcium antagonists 1. 硝苯地平: 1)对变异性心绞痛最有效,伴有高血压者尤为适用; 2)稳定型心绞痛亦有效; 3) 急性心肌梗塞:与-受体阻断药合用, 疗效相加, (反射性心率加快); 2. 维拉帕米: 1)对变异性心绞痛: 与硝酸酯类合用 2)对稳定型心绞痛:慎与-受体阻断药合用 均可显著抑制心收缩力及心传导系统; 3)伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛:禁用。 3. 地尔硫卓: 疗效介于上述二者之间。 医学课件园

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