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晕厥的鉴别诊断讲述

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晕厥的鉴别诊断讲述

晕 厥 ( 昏 厥 ) 一.几个概念 眩晕是多个系统发生病变时所引起的主 观感觉障碍. 晕厥是突然发生的、短暂的意识障碍,是由 于大脑一时性广泛供血不足所致. 昏迷是严重的意识障碍. 二. 眩 晕 眩晕可分为两种: 1. 旋转性眩晕或真性眩晕 病人感到周围景物向一定反向转动或自身 的天旋地转; 2. 眩晕 病人只有头昏、头重脚轻感而无旋转感统 称眩晕 眩晕常伴以客观的平衡障碍,如姿势不稳 或躯体向一侧倾跌. 眩晕与晕厥的主要区别是眩晕通常无意识 障碍,但极为剧烈的眩晕发作偶有瞬感间意识丧 失. 三. 昏 迷 昏迷是严重的意识障碍. 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力 出现障碍. 多由于高级神经中枢功能活动 ( 意识、感觉和运动 )受损所 引起. 意识障碍可有不同程度的表现: 1.嗜睡 患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回 答和作出各种反应,但刺激去除后很快又再入睡. 2.意识模糊 能保持简单的精神活动,但对时间、地点、 人物的定向能力发生障碍 三. 昏 迷 3. 昏睡 患者处于熟睡状态,不易被唤醒,虽在强 烈刺激下可被唤醒,但很快又再入睡.醒 时答话含糊或答非所问. 4. 昏迷 是严重的意识障碍,表现为意识持续中 断 或完全丧失 昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和 深度昏迷三个阶段: 三. 昏 迷 1.轻度昏迷 也称浅昏迷,病人无自主运动,对声、 光等刺激无反应,强烈的疼痛刺激 可 有痛苦表情、呻 吟和下肢的防御 反 应.浅反射( 吞咽、角膜等 )存在. 2.中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应,对 于剧烈刺激或可出现防御反应,角膜 反射减弱,瞳孔对光反射迟钝. 3.深度昏迷 全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应, 深浅反射均消失. 昏迷与晕厥的鉴别要点是昏迷意识丧失时间较长,不 易迅速逆转. 四. 晕 厥 晕厥的病因大致分为四类: 血管舒缩障碍 主要是血管抑制性晕厥以及 直立性低血压所致的晕厥 二. 心脏病 三. 血管疾病 血液成分异常 此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为 常见,而心律失常所致的晕厥最为严重. 五.血管舒缩障碍性晕厥 血管舒缩障碍所致的晕厥有: (一) 血管抑制性晕厥 (二) 直立性低血压 (三) 颈动脉窦综合征 (四) 排尿性晕厥 (五) 仰卧位低血压综合征 (六) 舌咽神经痛所致的晕厥 (七) 咳嗽晕厥 五. (一)血管抑制性 晕 厥 血管抑制性晕厥又称单纯性晕厥. 诊断要点: 晕厥发作多有明显诱因,晕厥前有短暂的前驱症 状; 晕厥最常发生于直立位或坐位; 晕厥时血压下降,心率减慢而微弱,面色苍白持 续至晕厥后期; 恢复较快,无明显后遗症; 5. 多发生于体弱的年轻女性; 五.(一)血管抑制性 晕 厥 发生血管抑制性晕厥的原因,可能是由于各 种刺激 ( 疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血等, 在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及 妊娠等情况更易发生 ) 通过迷走神经反射,引 起短暂的身体血管床的扩张,外周血管阻力降低 ,回心血量减少,因而心输出量减少,血压下降,导 致暂时性广泛性脑血流量减少所致 五. (二) 直立性低血 压 直立性低血压所致的晕厥发生于病人采取直 立位或持久站立时 生理性障碍 长期站立的年轻人,孕妇及 长期卧床的人骤然起立时原因是下肢肌肉及 静脉张力低,血液蓄积于下肢,回心血量减少 ,进而引起心输出量减少,收缩压下降,导致 脑一时性供血不足所至 ,药物作用及交感神经截除术后 氯丙嗪、 胍乙啶、左旋多巴等药物或交感神经截除术后 均可发生晕厥可能是站立时血液循环的反射 性调节发生障碍;干扰了在直立位置时维持正 常血压与心输出量的交感性反应 五 . (二) 直立性低血 压 某些全身性疾病 多发性神经炎、高位脊 髓损害、脊髓麻痹、糖尿病性神经病变、脑动 脉硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良、 血噗啉病等 特发性直立性低血压多发生在中年以上,男 多于女晕厥仅发生于直立体位而无其他诱因 ,前驱症状不明显,只有血压改变而心率变化 不大,同时有阳痿、无汗症及膀胱直肠功能障 碍可能是中枢神经系统的原发性疾病 五.(三)颈动脉窦综合 征 由于各种压迫颈动脉窦的动作如颈部突然 转动,衣领过紧等均可诱发晕厥或伴有抽搐发 作 正常情况下,颈动脉窦兴奋时,通过舌咽 神经第一支至延髓循环中枢,使迷走神经兴奋 ,发生心率减慢 ( 5 次/分 以下 )和血压下降( 收缩压和舒张压均下降 10 mmHg 以下 );或 兴奋从延髓扩散至大脑使血管收缩,借此调节躯 体的血液循环. 颈动脉窦过敏时可引起晕厥发 作. 颈动脉窦过敏的原因常见是局部动脉硬 化,其他如动脉炎、颈动脉窦周围的病变如淋巴 结炎、淋巴结肿大、肿瘤、疤痕 五.(三)颈动脉窦综合 征 分三型: 1.迷走型 心率减慢 6 次/分,可用阿托品防 止 发 作 2.减压型 收缩压或舒张压下降 10 mmHg 用肾上腺素、麻黄素有效 3.脑型 心率和血压的改变均不超过上述二型 的 指标,由于脑血管收缩,脑缺血而发生 晕 厥 ,一般用镇静剂治疗,多见于年轻女 性,常有植物神经功能紊乱的症状,须 与 癔病发作鉴别. 五.(三)颈动脉窦综合 征 如心率和血压均有改变者称混合型. 诊断: 晕厥发作史 2. 压迫颈动脉窦诱发同样症状 发作时脑电图出现高波幅慢波 如用普鲁卡因封闭颈动脉窦后发作减轻或 经上述治疗有效者,也支持本病的诊断. 五. (四) 排尿性晕厥 发生于排尿时或排尿结束时的晕厥称为排 尿性晕厥. 绝大多数见于男性,多在于 20 - 30 岁, 最常在午夜醒来小便时 ( 清晨或午睡起床也可 发生 ). 晕厥前多无不适,或仅有极短暂的头晕、 眼花、下肢发软等感觉. 可自行苏醒,醒后多无 后遗症. 由于晕厥发生在小便时,诊断不难. 发生的机理为综合性的. 五. (四) 排尿性晕厥 1. 病人本身植物神经不稳定 2. 夜间迷走神经张力增高 3. 体位骤然转变 4. 排尿时屏气动作 或者附加其他疾病等因素,导致晕厥的发生 . 也有认为是通过迷走神经反射,心输出量骤 减,血压下降,发生脑血流动力危象,脑供血不足, 引起晕厥. 五.(五)仰卧位低血压综 合征 发生于妊娠后期孕妇仰卧时,或腹腔巨大肿 瘤病人取仰卧位时. 主要表现是血压骤降,心搏加快与晕厥. 一般认为是机械性压迫下腔静脉,使静脉 回心血量突然减少所致. 如改变体位症状自行缓解. 五. (六) 舌咽神经痛所致的 晕厥 舌咽神经痛的病人偶有在疼痛发作时或发 作后的短暂时间内出现心率减慢,低血压,晕厥 和抽搐. 可能是通过迷走神经反射引起. 给阿托品或苯妥因钠可终止发作. 五 . (七) 咳嗽晕厥 此类病人以 40 60 岁的男性为多,常有 慢性肺部疾病,如支气管哮喘、慢性支气管炎、 肺气肿等. 病人在剧烈咳嗽后突然意识丧失数秒钟至 数分钟自行恢复.少数在晕厥前有头昏、眼花、 面色苍白或出汗等,过后多无不适. 机理不十分明确.一般认为是剧烈咳嗽时 胸腔内压增高,妨碍静脉回流,使心输出量减少, 导致脑缺血而发生晕厥. 也有认为咳嗽时脑脊液压力迅速升高,对 大脑产生一种震荡样作用所致. 六. 心原性晕厥 心原性晕厥是由于心脏病时心输出量减少 或心脏停搏,导致脑缺氧而发生. 其原因可由于严重心律失常、心排血受阻 、心肌缺血等所致. 心原性晕厥的严重者称急性心原性脑缺 血综合征 - 阿-斯氏综合征 . 一般心搏停止 510 秒便引起晕厥,停 搏 15秒以上便产生晕厥和抽搐. 发作前可无不适或有数秒钟的头晕、眼 花、胃部不适可发生于任何体位. 六. 心原性晕厥 (一) 阵发性心动过速、阵发性心房纤颤 (二) 病态窦房结综合征 (三) 主动脉瓣狭窄 (四) 先天性心脏病某些类型 (五) 原发性心肌病 (六) 心绞痛和心肌梗死 (七) 左房粘液瘤、左心房血栓形成 六. (一) 阵发性心动过速 、阵发性心房纤颤 突然发作的高度心动过速,尤以, 阵发性心 动过速、阵发性心房纤颤有时可因脑缺血而引 起晕厥. 有些病人在晕厥前有短暂的前驱症状 : 如 突然发生不规则的心跳、眼花、头晕、出汗、 恶心或呕吐等. 意识丧失的时间通常短暂. 六. (二) 病态窦房结综合 征 本综合征主要由冠心病、心肌病、心肌炎 等引起窦房结供血不足所致. 可出现眩晕与晕厥发作. (三) 主动脉瓣狭窄 约有 10 % 主动脉瓣狭窄的病人由于心 输出量减少,发生脑缺血导致晕厥,几乎所有病 人在晕厥发作前均有用力史. 部分病人表现短暂的前驱症状如眼花、头 晕、出汗,或有短暂呼吸和心绞痛 六. (四) 先天性心脏病某些类 型 先天性心脏病合并右至左分流者,晕厥并 不经常发生,其中以发乐氏四联征引起晕厥者多 见. 病人在运动或体力活动时由于周围血管的 阻力降低,使由右向左的分流增加,血液的氧分 压减低和脑缺氧,因而发生晕厥. 原发性肺动脉高压是少见的先天性心脏 病,在用力或用力后发生晕厥. 由于心输出量减 少或窦房结及房室结的血管受损所致.晕厥前有 短暂的头晕、眼花、上腹不适、心脏紧迫感,随 后意识丧失,常伴发绀. 动脉导管未闭的病人偶而发生晕厥. 六. (五) 原发性心肌病 原发性心肌病可出现晕厥.晕厥的原因主要 是: 心律失常 - 3 度房室传导阻滞; 病态 窦房结综合征; 室性或室上性心动过速. 梗阻型心肌病或限制型心肌病. (六) 心绞痛和心肌梗死 心绞痛发作时引起晕厥少见.重症心肌梗 死早期发生晕厥并非少见. 其并不出现心前区 疼痛,多由于严重的心律失常所致或因梗塞面积 过大,心输出量急剧减少导致脑供血不足. 六. (七) 左房粘液瘤、左心 房血栓形成 此两病所引起的晕厥,常发生于体位改变时 ,致粘液瘤或巨大血栓嵌顿于二尖瓣口,造成急 性心输出量减少,导致晕厥. 左房粘液瘤的晕厥发作较多,发作后多无 其他病征; 左房巨大血栓形成引起晕厥较少,晕厥发 作后可出现身体其他部位的血栓现象,常见是脑 血栓引起肢体瘫痪、失语等. 七. 血管疾病 血管病性晕厥是由于脑部血管或主要供应 脑部血液的血管发生循环障碍,导致一时性广泛 脑供血不足所致. 血管病性晕厥与血管舒缩障碍性晕厥不 同,血管舒缩障碍性晕厥大多由于各种原因通过 神经放射,引起血压下降,心率减慢心输出量减 少,脑供血不足所致. 血管病性晕厥须与癫痫小发作,癔病发作, 发作性睡病等鉴别.后三者并非真正晕厥. 七. 血管疾病 癫痫小发作在发作时多无跌倒;无明显血压 改变及苍白;发作及终止较快;发作后可继续活 动;脑电图出现棘慢波 ( 晕厥只出现慢波 ). 癔病表现的意识丧失并非真正的意识丧失 ,而是意识范围的缩窄.其发作可因暗示而终止 或加强,发作时血压及脉搏往往无改变. 发作性睡病是病人不论在正常人较易入 睡的情况下 ( 乘车饱食后静坐等 ),或不易入睡 的场合 ( 如进食骑自行车工作 )均出现反复的 不可逆的睡眠,其性质与正常睡眠无异,可随时 唤醒,无意识丧失. 七. 血管疾病 (一) 脑动脉粥样硬化 (二) 偏头痛 (三) 短暂性脑缺血发作 (四) 多发性大动脉炎 - 无脉症 (五) 慢性铅毒性脑病 七. (一) 脑动脉粥样硬 化 脑动脉粥样硬化较少发生晕厥,但有时由于各种 原素导致病人的血压骤然下降、心输出量减少时,或突 然转变体位而血管的舒缩功能未能立刻适应时,可引起 脑部供血不足而发生晕厥. (二) 偏头痛 某些偏头痛病人也可发生晕厥,其中部分病人属 于基底动脉型偏头痛.此型病人多见于年轻妇女和女孩 ,常与月经有明显关系,可有家族史. 发作突然,有以视觉障碍和脑干功能紊乱为主的 先兆,如闪光、暗点、偏盲、复视、共济失调、眩 晕、构音困难、四肢感觉减退、口舌发麻,数分钟后 有短暂的晕厥,意识恢复后枕部剧烈跳痛伴恶心、呕 吐,持续数小时方减轻,按偏头痛的治疗 ( 麦角胺- 血 管收缩剂, 减少局部组织血流量 ) 有效. 七. (三

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