抗菌药物临床合理应用汇编
抗菌药物临床合理应用 抗菌药物临床合理应用 l一、卫生部抗菌药物临床应用指导原则相关规定。 l二、外科预防性用药的规定。 l三、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知。 l四、医疗机构在抗菌药物使用中存在的问题。 l五、合理使用抗菌药物相关建议。 前 言 l在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时,也出现了由于不 合理应用抗菌药物导致的不良后果,如不良反应的增多、细菌耐 药性的增长、以及治疗的失败等,给患者健康乃至生命造成重大 影响。 l抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面:无指征的预防用药,无指 征的治疗用药,抗菌药物品种、剂量的选择错误,给药途径、给药 次数及疗程不合理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平,保障 患者用药安全及减少细菌耐药性,卫生部2004年8月19日公布抗 菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两点： 1、有无指征应用抗菌药物。 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。 一、抗菌药物临床应用的基本原则 （一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选 用抗菌药物。 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特 点制订。 （一）诊断为细菌性感染，方有指针应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初 步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有 指征应用抗菌药物。由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、 支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所 致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感 染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用 抗菌药物。（两菌四体、不含病毒） （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌 药物敏感试验结果选用抗菌药物 l抗菌药物品种选用原则：根据病原菌种类及细菌药物敏感试验的 结果而定。 l有条件的医疗机构，在病人开始抗菌药物治疗前，先留取相应标 本，立即送细菌培养。 l危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况 、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结 合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，随后根据细菌培 养及药敏结果，调整给药方案。 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特 点选择用药 l各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学 （吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的适 应症。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应症 正确选用抗菌药物。 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原 菌种类及抗菌药物特点制订，应注意6项： 1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。 3、给药途径： （1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物 ，不必采用静脉或肌肉内注射给药。重症感染、全身性感染患者 初始治疗应予静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服时应及早 转为口服给药。 序贯疗法与转换疗法 l序贯疗法:住院患者经短期静脉用药病情稳定后,将静脉注射剂改 为口服药物继续治疗.在不影响患者疗效的基础上,可缩短住院时 间,降低治疗费用,预防长期静脉输液引起的感染,减少静脉注射所 致的疼痛及其他危险.通常选用半衰期长且生物利用度接近注射 剂的抗菌药物口服替代注射剂继续进行治疗的方法,它是同一种 药物不同剂型间的转换. l转换疗法:属于序贯疗法的范畴,其定义为作用相近的同类药物之 间的转换. 3、给药途径： （2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物 后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏 反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避 免局部应用抗菌药物。 青霉素类、头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨 基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。 4、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染 灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等 消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等 可一日给药一次。（重症感染者例外，阿奇霉素每日一次，罗红 霉素每日二次）。 时间依赖性抗生素：抗菌作用与同细菌接触时间密切相关， 而与峰浓度关系较小。多数内酰胺类、部分大环内酯类（罗红 霉素、克拉霉素）、林克霉素类、氨曲南等。建议给药方法：缩 短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。 浓度依赖性抗生素：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度 相关。包括氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。建议给药方 法：提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。 l5、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常 、症状消退后72-96小时。特殊情况，妥善处理，如败血症、感 染性心内膜炎、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈。 6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗 的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药： （1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重 感染。 （2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或2种以上病原菌感染。 （3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血 症等重症感染。 （4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性 的感染，如结核病、深部真菌病。 （5）由于药物协同抗菌作用。联合用药通常采用2种药物联 合。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增加。 抗菌药物的联合应用 l抗菌药物根据作用性质可分类四类： l类为繁殖期或速效杀菌剂，如青霉素类、头孢菌素类。 l类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类、多粘菌素类。它们对静止期 、繁殖期细菌均有杀灭作用。 l类速效抑菌剂，如四环素类、林克霉素类、氯霉素与大环内酯类 。 l类为慢效抑菌剂，如磺胺类。 l类和类合同可获得增强作用。 类和类合用拮抗。其他类 合用多出现相加或无关。但应注意：作用机制相同的同一类药物的 合用疗效并不增强，而可能相互增加毒性，如氨基糖苷类彼此间相 互不合用。还要注意，联合用药可能使药物毒性相加或极大增强， 如单用万古霉素肾毒性一般较低，但若与氨基糖苷类合用时，可使 氨基糖苷类毒性增大。 二、外科预防性用药（预防用药的目的及原则） l目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染手术后手术部位感染 及术后可能发生的全身性感染。 l基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗 菌药物。 二、外科预防性用药（清洁及污染手术的界定） l清洁手术者:手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 手术野无污染，通常不考虑预防用药。 l清洁半污染手术：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术， 或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术， 经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 l污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤 未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 二、外科预防性用药（用药的针对性-有的放矢） l外科性预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预 防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（简 称金葡菌）选用抗菌药物。预防手术部位感染或全身性感染，则 需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术 前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗 菌药物必须是疗效肯定，安全、使用方便及价格相对较低的品种 。 二、外科预防性用药（预防用药的时间） l接受清洁手术者:在术前0.5-2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手 术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细 菌的药物浓度.如手术时间超过3小时,或失血量大(1500ml),可 手术中给予第二剂.抗菌药物的有效时间应包括整个手术过程和 手术结束后4小时. l清洁手术预防用药不超过24小时. l清洁半污染手术预防用药时间不超过48小时. l污染手术预防用药时间可依据患者情况酌量延长. 三、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知 l1、卫办医发200938号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知。 l2、院发200911号转发卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知的通知。 三、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管 理有关问题的通知 l（一）以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一 步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理： l（二）严格控制氟喹酮类药物临床应用： l（三）严格执行抗菌药物分级管理制度： l（四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立 抗菌药物临床应用预警机制 （一）以严格控制类切口手术预防用药为重点 ，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管 理： l1、医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和 控制。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要 严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。 l2、术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小 时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一 般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 l医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握 适应症，控制临床应用品种数量。 l1、氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼 吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在 病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或 本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。 l2、严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 （二）严格控制氟喹酮类药物临床应用： （三）严格执行抗菌药物分级管理制度 l卫生部新增以下药物作为特殊使用类抗菌药物： l1、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等。 l2、碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/ 倍他米隆、比阿培南等； l3、多肽类与其他抗菌药物：万克霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、 利奈唑胺等。 l4、抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑（口服液、注射剂 ），伏立康唑（口服液、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 （四）加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作， 建立抗菌药物临床应用预警机制 l1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信 息通报本机构医务人员。 l2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药 。 l3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验 结果选用。 l4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌 药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复 其临床应用。 （五）常见手术预防用抗菌药物表 手术名称抗菌药物选择 颅脑手术第一、二代头孢 菌素；头孢 曲松 颈部外科（含甲状腺手术）第一代头孢 菌素 经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢 菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术第一代头孢 菌素 周围血管外科手术第一、二代头孢 菌素 腹外疝手术第一代头孢 菌素 （五）常见手术预防用抗菌药物表 手术名称抗菌药物选择 胃十二指肠手术第一、二代头孢 菌素 阑尾手术第二代头孢 菌素或头孢噻肟 ；可加用甲硝唑 结、直肠手术第二代头孢 菌素或头孢 曲松或头孢噻肟 ，可加用甲 硝唑 肝胆系统手术第二代头孢 菌素，有反复感染史者可选用头孢 曲松 或头孢哌酮 或头孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手术第一、二代头孢 菌素，头孢 曲松 心脏大血管手术第一、二代头孢 菌素 （五）常见手术预防用抗菌药物表 手术名称抗菌药物选择 泌尿外科手术第一、二代头孢 菌素，环丙沙星 一般骨科手术第一代头孢 菌素 应用人工植入物的骨科手术第一、二代头孢 菌素，
