2016年临床诊断基础

临床诊断基础临床诊断基础 济宁市第一人民医院急诊科济宁市第一人民医院急诊科 李李 锋锋 jnlf jnlf 识别？识别？ 诊断？诊断？ pp诊诊 断断 diagnosisdiagnosis 识别、判断识别、判断 ØØ疾病的诊断疾病的诊断按疾病特征识别疾病的过程按疾病特征识别疾病的过程 ØØ疾病的特征疾病的特征疾病的发生、发展和消疾病的发生、发展和消失过失过 程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实程中所具的特殊症状、体征和其他表现（实 验室及特殊检查）验室及特殊检查） 诊断学诊断学 DiagnosticsDiagnostics pp是研究如何运用诊断疾病的是研究如何运用诊断疾病的基本理论基本理论、基基 本知识本知识、基本技能基本技能和和诊断思维对诊断思维对患者提出患者提出 诊断的一门学科诊断的一门学科 搜集临床资料 分析评价整理资料 提出初步诊断 临 床 经 验 医 学 知 识 诊断疾病的步骤诊断疾病的步骤 确立及修正诊断 临床诊断学内临床诊断学内容容 n n 病史采集病史采集 history takinghistory taking n n 体格检查体格检查 physical examinationphysical examination n n 症状和体征症状和体征 symptom & signsymptom & sign n n 实验室检查实验室检查 laboratory examinationlaboratory examination n n 辅助检查辅助检查 assistant examinationassistant examination n n 病历书写病历书写 n n 临床诊断思维临床诊断思维 T T P P R R BpBp 肠鸣音次肠鸣音次数数 36 36 37 37 ( (腋温腋温) ) 60 60 100100次次/ /分分 12 12 2020次次/ /分分 120 / 80 mmHg120 / 80 mmHg 4 4 5 5次次/ /分分 发发 热热 分分 度度 低热低热 37.3 37.3 3838 中等度热中等度热 38.1 38.1 39 39 高热高热 39.1 39.1 41 41 超高热超高热 41 41 以上以上 常用心脏听诊部位（区）常用心脏听诊部位（区） Auscultation AreasAuscultation Areas 1 1 2 2 1010 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 绒布寺绒布寺 海拔海拔49804980米米 海拔海拔88488848米米 回归人文回归人文 回归基本功回归基本功 回归临床回归临床 （一）（一）问诊、查体的作用？问诊、查体的作用？ ØØ临床医生必备能力临床医生必备能力 ØØ最最为重要，不能削弱为重要，不能削弱 ØØ高、新技术的检查方法，不能取代问诊、高、新技术的检查方法，不能取代问诊、 体格检查、常规的实验室检查，体格检查、常规的实验室检查，更更不能不能 取取代临床医生的诊断思维。代临床医生的诊断思维。 拿起你的听诊器拿起你的听诊器 （二）（二）重视实践重视实践 ØØ学习学习 实践实践 思考思考 ØØ掌掌握规范的方法握规范的方法 问诊内容、方法问诊内容、方法 查体内容、方法查体内容、方法 （规范、系统、全面、规范、系统、全面、 重点、有序）重点、有序） （三）建立正确的诊断思维（三）建立正确的诊断思维 pp正确的诊断，将问诊、查体、辅助检查连贯正确的诊断，将问诊、查体、辅助检查连贯 起来的临床思维过程是关键起来的临床思维过程是关键! ! pp要实现这一程序，医生必须要具有系统的要实现这一程序，医生必须要具有系统的 医学知识、丰富的临床经验、反复的临床医学知识、丰富的临床经验、反复的临床 实践及科学的思维方法才能完成。实践及科学的思维方法才能完成。 必须明确必须明确 pp临床医学为临床医学为实践性实践性极强的一门学科，不可能通过极强的一门学科，不可能通过 一次学习立即掌握和应用，需要经过长时间的一次学习立即掌握和应用，需要经过长时间的反反 复实践复实践和和不断训练不断训练。 pp必须由学习诊断学开始，直至见习医生、实习医必须由学习诊断学开始，直至见习医生、实习医 生乃至住院医师的整个过程中，不断反复和巩固生乃至住院医师的整个过程中，不断反复和巩固 。这样才能名副其实地使诊断学成为学习临床医。这样才能名副其实地使诊断学成为学习临床医 学学各专业课程的基石各专业课程的基石。 概念：概念：是医生通过对病人或知情人进行全是医生通过对病人或知情人进行全 面、系统询问而获得临床资料的一种诊断面、系统询问而获得临床资料的一种诊断 方法。方法。 问诊问诊( (病史采集）病史采集） InquiryInquiry（ History taking History taking ） 1 1、问诊是收集临床资料的重要手段、问诊是收集临床资料的重要手段 问诊的重要性问诊的重要性 2 2、问诊是体检和各种先进检查无法代替的、问诊是体检和各种先进检查无法代替的 3 3、问诊是接触病人的第一步、问诊是接触病人的第一步 现病史现病史 History of present illnessHistory of present illness pp记述患者患病后全过程，记述患者患病后全过程， 即发生、发展、演变和诊治经过。即发生、发展、演变和诊治经过。 问诊的内容问诊的内容 现病史的内容现病史的内容 1.1.起病情况与患病时间起病情况与患病时间 2.2.主要症状的特点主要症状的特点 3.3.病因与诱因病因与诱因 4.4.病情的发展与演变病情的发展与演变 5.5.伴随症状伴随症状 6.6.诊疗经过诊疗经过 7.7.病程中的一般情况病程中的一般情况 主要症状的特点：主要症状的特点： p 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、 加剧或缓解的因素。加剧或缓解的因素。 P Q R S T P-provocative-palliative Q-quality R-region S-severity: mild or severe T-timing 典型心绞痛：典型心绞痛： ØØ部位部位 胸骨体中上段后可波及心前区，手掌大小胸骨体中上段后可波及心前区，手掌大小 范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小范围。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小 指。指。 ØØ性质性质 常为压迫、发闷或紧缩性，但不像针刺样常为压迫、发闷或紧缩性，但不像针刺样 锐性痛锐性痛 ØØ持续时间持续时间 出现后常逐步加重，出现后常逐步加重，3 35 5分钟内渐消分钟内渐消 失。失。 ØØ诱因诱因 常由体力劳动或情绪激动等诱发。常由体力劳动或情绪激动等诱发。 ØØ缓解方式缓解方式 一般在停止活动后缓解；舌下含硝酸一般在停止活动后缓解；舌下含硝酸 甘油也能在几分钟内使之缓解。甘油也能在几分钟内使之缓解。 准确准确 可靠可靠 完整完整 病史来源：病史来源： pp病人：病人：可信度高；能直接对患者进行观察可信度高；能直接对患者进行观察 pp知情人：知情人：病人不能表达病情时病人不能表达病情时 pp病情资料：病情资料：病历，病情介绍病历，病情介绍 问诊的方法问诊的方法 问诊的类型问诊的类型 1 1、全面系统的问诊、全面系统的问诊 2 2、重点问诊、重点问诊 住院病人住院病人 急诊、急诊、 门诊病人门诊病人 交谈的方式交谈的方式 pp正式交谈：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层指预先通知被评估者，进行有目的、有层 次、有顺序的交谈。次、有顺序的交谈。 谈话对象：谈话对象：病人、家属或病史知情者。病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段准备阶段、交谈阶段、结束阶段 。 pp非正式交谈：非正式交谈：评估者在工作中和病人随意交谈，谈话评估者在工作中和病人随意交谈，谈话 内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息 ，从中选择有价值的资料记录。，从中选择有价值的资料记录。 问诊的组织安排问诊的组织安排 pp整个问诊的结构与组织包括：整个问诊的结构与组织包括： ØØ引言：引言：自我介绍，问诊的目的等自我介绍，问诊的目的等 ØØ主体：主体：即问诊的内容即问诊的内容 按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或 颠倒颠倒 ØØ结束语：结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求告知问诊结束，下一步的安排及要求 病人配合的方面等病人配合的方面等 pp询问者应正确称呼患者询问者应正确称呼患者 pp询问者作自我介绍（姓名）询问者作自我介绍（姓名） pp询问者说明自己的身份与任务，应向病人作出保询问者说明自己的身份与任务，应向病人作出保 密的承诺等。密的承诺等。 pp先和病人简单交谈，询问病人姓名（中文书写）先和病人简单交谈，询问病人姓名（中文书写） 、年龄等。再开始正式问诊。、年龄等。再开始正式问诊。 pp 先提一般性的简单易答的问题，先提一般性的简单易答的问题， 如如“你哪里不你哪里不 舒服？舒服？”，逐步进行深入询问。逐步进行深入询问。 pp 问诊的两个项目间使用过渡性语言。问诊的两个项目间使用过渡性语言。 问诊问诊的程序的程序 25002500年以前医学之父年以前医学之父 就曾经说过：就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、医生有三大法宝，语言、 药物和手术刀。药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀医生的语言就像医生的刀 子一样子一样，可以救人也可以伤人可以救人也可以伤人，正面的语，正面的语 言和负面的语言有着不同的惊人效果。言和负面的语言有着不同的惊人效果。 ØØ “你的胸痛放射到左手吗？你的胸痛放射到左手吗？” ØØ “ “你的大便时黑色的吗？你的大便时黑色的吗？” ØØ“你服用这种药物病情好多了吧！你服用这种药物病情好多了吧！” ØØ“你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗你的咳嗽咳痰总是冬天严重，对吗? ?” 你除胸痛外还有什么地方痛吗？你除胸痛外还有什么地方痛吗？( () ) 你的大便是什么颜色的？你的大便是什么颜色的？ ( () ) 你服用这种药物病情有什么变化？你服用这种药物病情有什么变化？( () ) 你的咳嗽什么时间（季节）严重？你的咳嗽什么时间（季节）严重？( () ) 1 1、避免暗示性（诱导性）提问。、避免暗示性（诱导性）提问。 问诊的注意事项问诊的注意事项 2 2、避免责难性、逼问、连续性、重复提问。、避免责难性、逼问、连续性、重复提问。 pp 语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻 视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。 糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？ （糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意（糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意 ） 问诊的注意事项问诊的注意事项 3 3、问诊时语言通俗，避免使用特定意义的医学术语、问诊时语言通俗，避免使用特定意义的医学术语 。 pp 隐血、隐血、 心绞痛、里急后重、心绞痛、里急后重、 尿频、尿急尿频、尿急 “你大便时有没有里急后重？你大便时有没有里急后重？” ” “你会不会总是很想解