儿童流感规范化诊疗(专家版)-2016年
儿童流感的规范化诊疗 讲者姓名 主要内容 1. 流感的病原学和流行病学 2. 流感的危害及对儿童的影响 3. 儿童流感的诊断 4. 儿童流感的治疗 5. 儿童流感的预防 流感的病原学和流行病学 流行性感冒（influenza，简称流感）是由 流感病毒引起的急性呼吸道传染病，是人类 面临的主要公共健康问题之一，被称为20世 纪对人类危害最大的疾病。流感不仅带来临 床负担，对社会经济也有很大影响。 流感概述 4 流感不同于普通感冒 项目流感普通感冒 致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒等 传染性 丙类传染病（按乙类管理）非传染病 发病季节性有明显季节性季节性不明显 发热程度多高热（39-40），可伴寒战不发热或轻中度发热，无寒战 全身症状重，头痛、全身肌肉酸痛，乏力少或没有 并发症可见中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎等罕见 发热持续时间35d12d 病程510d13d 病死率较高，死亡多由并发症引起较低 5 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 流感病毒分型特点 美国科学家最近发现了 一种新型流感病毒-D型 病毒特点： 1.与人流感病毒C有50%相似性； 2.可感染猪和牛， 目前对人没有感染性 来源：生命科学研究快报 作者：koo 2014-11-17 6 流感的传播源及传播途径 7 茶具 食具 毛巾 咳嗽 喷嚏 流感传染源流感传播方式 口鼻粘膜气溶胶 空气飞沫 患者 分泌物 病毒 污染物 体液 直接接触 间接接触 雾霾 花粉 厨房油烟 流感患者 隐性感染者 卫生部，流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版） 流感病毒的复制周期 8 唾液酸受体血凝素神经氨酸酶 流感病毒与呼吸道表皮细胞的唾液酸受体结合； 细胞质膜摄入病毒，形成吞饮泡，转移至内涵体小室； 内涵体低pH环境诱导病毒包膜与内涵体膜融合； 病毒RNA传递至细胞核，合成mRNA,开始复制； 子代病毒组装，出胞 神经氨酸酶水解新生病毒与宿主细胞之间的血凝素 与唾液酸连接，完成释放，继续感染其他正常细胞 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:24. 1918年西班牙流感，堪萨斯州 1957年亚洲流感 （中国贵州） 香港，H5N1,H3N2 2013年,上海,H7N9 1977,辽宁,俄罗斯流感 1988年，黑龙江， H1N2亚型流感 1998年,广东,H9N2 1976年猪型流感，新泽西州 p4次大流行中有3次源自中国（贵州、香港、东北） 流感首发地 东亚和澳大利亚迁徙线 中亚迁徙线 东非西亚迁徙线 1 万平,陈洪.生命的科学.2011,31(4):605-611. 2 3 中国是国际公认的流感高发地 9 流感暴发季与散发季 流感全年都有可能发病，发病数存在季节波动性，之前的流感流行季和非流感季的 说法是不确切的，容易引起误导，将每年的流感季分为暴发季和散发季更为确切。 10 流感的危害及对儿童的影响 流感：20世纪对人类危害最大的疾病 12 1918年 西班牙流感 死亡5000万人1 1957年 亚洲流感（H2N2）死亡100万人1 1968年 香港流感（H3N2）死亡100万人2 1 Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)M.Elsevier.2006:4. 2 袁帆等.1968年流感大流行的流行病学概述.病毒学报.2009,25:32-35. 20世纪共发生3次世界大流行： 全球范围内每年感染流感的患者数量惊人 13 WHO 流行病学周刊 流感全球发病率 成人：510% 儿童：20%30% Weekly epidemiological record No.47，2012，87,461-476. 全球范围内每年感染流感的患者数量惊人 14 每年300万-500万例重症病例 每年25万-50万例死亡 流感的季节性流行导致全球 中国季节性流感疫苗应用技术指南（2014-2015） 感染流感病毒 0.65-1.9亿/年 18-53万/天 洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9) :409-410. 全球范围内每年感染流感的患者数量惊人 中国流感病毒受累人群尤为广泛 15 儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群1 16 1 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 2 陆权. 小儿流行性感冒的流行病学特点和治疗进展 J 中华医学信息导报.2003,18(23):17. 3 陈慧中. 儿童流感的流行病学特点J. 中华儿科杂志. 2002,40(11):644-645 4 Mistry RD,et al.Pediatrics.2014,134(3):1-7. 1,2 1,2 2,3 2,3 4 4 儿童流感的并发症 17 儿童流感并发症 肺炎心肌炎 肝功能 损害 肾脏 损害 肌肉 损害 中枢神经 系统损害 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 肺炎，儿童流感常见并发症， 在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎 流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常 肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症 H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等 报道，多发生于有基础病的患儿 肾脏并发症不多见，重症病例中可出现 肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭 重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、 脑膜炎、Reye综合征等 流感患儿发生并发症的高危因素 ASPIRIN 年龄2岁的儿童 长期接受阿司匹林治疗 患慢性呼吸、心脏、肾脏、 肝脏、血液、内分泌、神经 系统疾病和免疫缺陷患儿 高危因素 病态肥胖 流感危重和死亡病例多发生与有慢性基础疾病人群 特别是5岁的儿童，尤其是1岁的婴儿 12 3 4 18 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 儿童流感的诊断 儿童流感的临床表现 20 一般健康儿童感染流感可能 表现为轻型流感，多突然起病，表 现为流感样症状，主要症状为发热， 体温可达39-40，畏寒，多伴流涕， 鼻塞，咳嗽，咽痛，头痛，肌痛等， 少部分出现腹泻和呕吐等消化道症 状。婴幼儿流感的症状往往不典型。 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 儿童流感的临床表现 21 重症患儿病情发展迅速，多在5-7d出现肺炎 ，体温经常持续39以上，呼吸困难，伴顽固 性低氧血症，可快速进展为急性呼吸窘迫综合 征（ARDS）、脓毒症、感染性休克、心力衰 竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障 碍。其首要死亡原因是呼吸系统并发症。合并 细菌感染增加流感死亡率。常见细菌为金黄色 葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌。 儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）. 流感病毒的实验室检查手段 血常规检查 流感实验 室检查 抗原检测 核酸检测 病毒分离 血清学诊断 血常规：白细胞总数正常或减少，淋 巴细胞计数及比率增高。C-反应蛋白 (CRP)可正常或轻度增高。 特点：仅能作为早期辅助判定，混合细 菌感染时容易误判。合并细菌感染时， 白细胞和中性粒细胞总数增多 22 流感病毒的实验室检查手段 血常规检查 流感实验 室检查 抗原检测 核酸检测 病毒分离 血清学诊断 快速诊断试剂检测： （1）直接免疫荧光法：是目前临床上最为常 用的快速诊断方法之一。该方法使用荧光素标记 的抗流感病毒单克隆抗体检测呼吸道上皮细胞中 的病毒抗原，大约2h就能判断结果。但该方法受 样本的质量和处理过程影响较大，要求标本中有 一定量的呼吸道上皮细胞，否则会造成假阴性的 结果。鼻咽吸出物标本优于鼻咽拭子。 23 流感病毒的实验室检查手段 血常规检查 流感实验 室检查 抗原检测 核酸检测 病毒分离 血清学诊断 快速诊断试剂检测： （2）胶体金免疫层析法：利用免疫层析原理 ，通过抗原抗体结合，以胶体金为示踪物呈现颜 色反应，从而判断是否存在检测的抗原或抗体。 该方法具有特异性强、操作简单、重复性好、方 便快捷（10-30min），且不需要特殊设备和仪器 ，适合临床早期诊断和出入境等机构的现场筛 查。但其敏感性低于PCR 结果判定：容易出现“假阴性”，阳性结果具有 诊断价值，阴性结果不能完全除外流感，采集时 间和标本质量都会影响结果判断 24 流感病毒的实验室检查手段 血常规检查 流感实验 室检查 抗原检测 核酸检测 病毒分离 血清学诊断 核酸检测具有特异性强、灵敏度高的特 点，准确度优于其他检测手段。阳性结 果具有诊断价值，阴性结果不能完全除 外流感。 RT-PCR：灵敏度和特异性均高于其他检测方 法，但检测耗时较长（单样2-3h），医疗费用较 高。 RT-LAMP(环介导反转录等温扩增 技术)：操作简单快速（单样1.5-2.5h），结果易 观察、无需特殊仪器 25 流感病毒的实验室检查手段 血常规检查 流感实验 室检查 抗原检测 核酸检测 病毒分离 血清学诊断 分离方法：鸡胚培养和传代细胞培养 该方法是流感病毒鉴定的金标准，但灵 敏度相对较低，且受病程影响较大，对 实验室条件和实验人员的技术要求高， 培养时间较长，很少用于临床快速诊断 结果判定：阳性结果具有诊断价值，阴 性结果不能除外流感 26 流感病毒的实验室检查手段 27 实验室确诊手段现状小结： 1.检测耗时较长 2.检测费用较高 3.实验条件要求高 4.快速检测的不确切性，易出现假阴性 5.目前仍缺乏快速、简便、准确、成本低、 适合广泛普及的检测方法 实验室检查 手段 血清学诊断 病毒分离 抗原检测 核酸检测 血常规检查 儿童流感症状分布2 流感样病例是临床考虑流感的第一步 体温38伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据1 起病急骤，病情发展迅速 流感样病例（influenza-like illness, ILI） 1 卫生部，流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版） 2魏茂提.我国部分地区呼吸系统病毒性病原体检测研究。2011：13-44. 28 咳嗽咽痛流涕头痛咳痰乏力 肌肉痛 胸痛呼吸困难腹泻腹痛 早期给予经验性治疗是避免儿童流感风险的关键 1 Karen K.Wong, et al.Pediatric.2013,132(5):796-804. 儿科学杂志研究显示1，无论健康儿童 还是有基础病等高危因素患者，流感都可 导致发生严重风险。这也提示我们,应早期 对流感疑似或确诊患儿给予经验性治疗。 1.住院儿童 2.发生严重并发症患儿； 3.病程进展迅速患儿； 4.2岁以下或有基础病患儿伴并发症发生 29 流感散发季 流感早期临床诊断策略 30 1 1 流感暴发季 2 2 流感样病例+发热门诊量的突然增多 流感暴发季：一个集体或地区在短时间内突然发生很多病例1。 要重视流感的局部区域暴发，暴发的时间每年都不尽相同 流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版） 流感散发季：病例呈散在分布，发病时间及地点无明显联系1。 流感全年都可发病，流感散发季易被忽视。 暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性病原体 31 北京儿研所附属儿童医院车莉等1对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上 呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中 68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。 车莉 等. 中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727. 流感病毒 68.20% 合胞病毒 16.80% 腺病毒 8.60% 副流感病毒 5.40% 暴发季以流感样病例拟诊的准确率高1,2 一项研究对1033名临床诊断的流感病例进行病毒培养、血清学和PCR三项检 测1：结果其中至少有一项为阳性的患者为77% 1 Maria Zambon, et al. Arch Intern Med.2001,161:2116-2122. 2
