前列腺癌诊治体会

前列腺癌诊治体会 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 芜湖市第二人民医院泌尿外科 陶凌松 陈弋生 邹滨 孔艰 刘应清 目录 o诊断篇 o治疗篇 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 目录 o诊断篇 o治疗篇 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease Ø直肠指检 （DRE） Ø前列腺特异性抗原检查 （PSA） Ø前列腺特异性抗原检查 （PSA） Ø前列腺穿刺活检 Ø前列腺癌的其他影像学检查：CT，MRI，X-ray，Bone Scan 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease PSA是不完美的标志物 o PSA具有器官特异性，但是不具有癌症特异性； o PSA在诊断前列腺癌方面敏感性及特异性较差，尤 其是tPSA在210ng/mL时； o PSA不能区别是惰性癌症还是致命性癌症；许多人 的前列腺癌是进展性的，检测PSA的变化可能有帮 助；但是许多患者是低级别肿瘤，在一生中不会进 展为严重疾病，那么检测PSA就有可能产生过度治 疗。 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 诊断2104版中国指南 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 前列腺穿刺指征： Ø DRE发现前列腺结节，任何PSA值； Ø B超、CT或MRI发现异常影像，任何PSA 值； Ø PSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值 ； Ø PSA 410ng/ml，f/tPSA或PSAD异常 。 注：若PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD 、影像学正常，应严密随访。 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 前列腺重复穿刺指征： Ø 第一次穿刺病理发现非典型性增生 或高级别PIN； Ø PSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD 值； Ø PSA 410ng/ml，复查f/tPSA或 PSAD或DRE或影像学异常； Ø PSA 410ng/ml，复查f/tPSA、 PSAD、DRE、影像学均正常。严密随 访，每3个月复查PSA。如PSA连续2 次10ng/ml或PSAV0.75ng/ml/年 ，应再穿刺。 诊断2104版中国指南 Ø 是否穿刺不仅仅决定于PSA、DRE或超声等检查结果，主 要依据PSA及DRE，还需综合考虑患者年龄、合并症及治 疗结果等资料。 Ø 单纯PSA升高不是立即前列腺穿刺指征。建数周后同一标 准下复查PSA。 Ø 对无症状的PSA升高患者，不建议经验性使用抗生素以期 降低PSA。 Ø 前列腺活检有经直肠或经会阴途径。有证据表明经会阴 途径降低感染风险。直肠消毒可以考虑聚维酮碘。 Ø 穿刺前磁共振成像（MRI）与穿刺前不进行MRI检查在癌 症的检出率存在差异。 诊断2108版EUA指南 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease Ø PSA持续升高或保持较高数值不降，病理见非典 型小腺泡增生或广泛的高级别PIN或一些非典型 腺泡增生周边见高级别PIN等情况下均推荐重复 穿刺； Ø 仅1-2个穿刺标本中的局限性高级别PIN不再是重 复穿刺指标。 诊断2108版EUA指南 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 穿刺针数： Ø 前列腺穿刺针数一直是前列 腺穿刺术探讨的热点问题， 自1989年Hodge等提出经直肠 超声引导6点前列腺系统穿刺 活检术，成为前列腺穿刺活 检术的“金标准”后，相继 出现8、1 0 、1 2 、l 3、1 4 、1 8 点等系统穿刺活检 法，甚至20针以上的饱和穿 刺。 Hodge KK，et a1J Urol，1989，142 (1)：71-74 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease Ø 目前 CUA及EAU指南均推荐10针以上穿刺，但对 前列腺体积30-40ml的患者，推荐进行10-12针穿 刺，不建议12针以上穿刺。 Ø 考虑饱和穿刺（20针）较高并发症，EAU建议 饱和穿刺用于重复穿刺时，不建议初次穿刺时采 用。 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 穿刺部位： Ø 目前指南均推荐穿刺外周带，但在EAU指南中初 次穿刺时移行区一般不推荐穿刺，但在重复穿刺 时亦可考虑穿刺移行区。 Ø 在精囊是否转移影响治疗方 案确立时亦可行精囊穿刺。 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 穿刺方法： Ø 目前公认的超声引导下经直肠穿刺活检术仍是金 标准，但亦存在经会阴穿刺方法。在饱和穿刺时 ，可额外发现38%前列腺癌。不推荐细针穿刺抽 吸活检。 Ø 最新EAU指南推荐，穿刺阴性的患者，若临床仍 怀疑PCa，亦可在MRI引导下穿刺。 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease Ø 超声引导下的经直肠前列腺穿刺术是国内学者大 多采用的方法，单纯直肠指检引导下穿刺已基本 淘汰。经直肠超声探头、定位支架结合巴德活检 针穿刺，穿刺前直肠超声观察前列腺整体，合理 安排穿刺点，然后超声直视下穿刺，操作简单， 不易发生偏离，无需反复调整，可减少探头移动 次数，降低对患者的刺激。 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 麻醉方式： Ø 前列腺周围浸润麻醉效果优于腔内表面麻醉，推 荐腺体周围浸润麻醉。 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 02 STEP 01 STEP 03 STEP 04 STEP 电切术后病理提示前列腺癌电切术后病理提示前列腺癌2005年之前 2005年-2007年手指引导经直肠前列腺穿刺活检手指引导经直肠前列腺穿刺活检 2007-2009年B B超定位经直肠前列腺穿刺活检超定位经直肠前列腺穿刺活检 2009年至今个体化前列腺穿刺活检个体化前列腺穿刺活检 诊断我院工作进展 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease o 我们采用经直肠前列腺个体化穿刺的方法 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 前列腺穿刺病理报告应包括单针病理、Gleason 评分及肿瘤百分比，以及穿刺样本总Gleason评 分。 -2016前列腺穿刺中国专家共识 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 目录 o诊断篇 o治疗篇 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 治 疗 延迟治疗 观察等待 主动检测 手术 开放性 腹腔镜 机器人辅助腹腔镜 放疗 外放射治疗 近距离照射治疗 内分泌治疗 去势；抗雄；雄阻 MAB；NHT；IHT； AHT 化疗 DP；MP：EMP；CFP ；FAM等 实验性治疗 冷冻治疗 高能聚焦超声治疗 组织内肿瘤射频消融 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 高分级 PIN 转移性 激素不 敏感 观察等待 根治性前列腺切除术 放射治疗 放射治疗 根治性前列腺切除术 内分泌治疗 观察等待 内分泌治疗 转移放疗 T4D3TxN0M0T3 局部 晚期 局限性 可选治疗方法: 化疗 抗雄激素治 疗 治 疗 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 治 疗-RP Ø符合适应证的患者可选择其他治疗方式包括主动监测和放疗。 Ø中、低危前列腺癌、预期寿命10年的患者可行RP。 Ø术前有勃起功能、前列腺癌突出包膜风险较低的患者（T1c期、 Gleason评分10年的患者可行包括综合治疗在内的RP。 ØRP前不建议常规行新辅助内分泌治疗。对于局部进展、前列腺体积较 大、手术难度较高的患者，新辅助内分泌治疗可以缩小前列腺体积，使 肿瘤降期。 ØpN0期患者无需新辅助内分泌治疗。 Ø前列腺癌突破包膜（pT3期）、外科切缘阳性、精囊受侵、盆腔淋巴结 转移（pN1期）的患者建议行辅助放疗。 中国前列腺癌外科治疗专家共识2017 安徽省芜湖市第二人民医院 泌尿外科 芜湖市前列腺疾病研究所 Wuhu Second Peoples Hospital &Wuhu Institute of Prostate Disease 治 疗-关于盆腔淋巴结清扫术 Ø 低危前列腺癌患者不建议实施扩大淋巴结清扫术（eLND）。 Ø 如果术前评估淋巴结转移风险超过5，建议对中危前列腺癌 患者实施eLND。 Ø 建议对高危前列腺癌患者实施eLND。 Ø 不建议实施局限性盆腔淋巴结清扫术。 Ø 如果淋巴结转移阳性，对pNl期患者进行内分泌治疗，并辅助 放疗。对eLND术后2个淋巴结存在显微转移、PSA0