护理风险评估及干预

护理风险（跌倒、压疮）评估及干预 内科三病区 王小琴 科 室 介 绍科 室 荣 誉 工 作 场 景病 区 环 境 中 医 外 治 室 中国老龄化现状：老年患者是护理风险发生的主要对象！ 中国老年事业发展蓝皮书 2014年老年人口达2.12亿，超过15%。年均增长100万人， 持续到2025年 失能老人：2012年3600万，2013年的3750万 老年慢性病：2012年0.97亿，2013年突破1亿 空巢老人：2012年0.99亿人，2013年突破1亿 无子女和失独老人：2012年100万，每年约7.6万持续增加 由于生理、心理、病理的因素易 发生： Ø跌倒、坠床 Ø误吸、误食、窒息 Ø压疮 Ø烫伤 Ø走失 Ø自杀 跌倒 跌倒是指患者突发的、不自主的、非故意的体位改 变，倒在地上或更低的平面上，按照国际疾病分类（ICD -10）对跌倒的分类，包括以下两类 （1）从一个平面至另一个 （2）同一平面的跌倒 （更低）平面的跌落 跌倒的现状 国外：每年30% 65岁以上老年人发生跌倒一次或多次， 80岁以上高达50%;美国跌倒成为老人死因第6位，医疗总费用 超过200亿美元。 国内：至少发生2500万次/年跌倒，跌倒死亡率为4.73/10 万，是我国伤害死亡的第四位原因；而在65岁以上的老年人 中则为首位，跌倒产生的医疗费用超过50亿 参考文献：Falls in aged people of the Chinese mainland :epidemiology,risk factors and clinical strategies .Ageing Research Reviews 2010;9(1Suppl):s13-17 跌倒的危害 1.身体器质性伤害：如脑部损伤，内脏 器官挫伤，软组织的撕裂伤、撞伤或浅 表伤，骨折和脱臼等严重伤害 2.身体失能或机能下降：永久失能或暂时 失能，独立生活能力降低，甚至过早死亡 3.引起心理障碍：如跌倒恐惧症（25- 55%）、情绪控制与认知能力变化。 4.继发损害：肌肉萎缩、骨质疏松、关 节痉挛等将导致功能减退；而常见的还 有压疮、肺炎、泌尿道感染等可能导致 死亡 。 跌倒的影响 老年（跌倒的主要群体）跌倒的原因 认为老年跌倒是一 种“社会流行病”， 是环境、生理、病 理和心理等因素综 合作用的结果 跌倒事件根本原因分析 跌 倒 发 生 人 护士 安全 意识 不 够 主动 巡视 不 够 缺乏工 作责任 心 工作 繁忙 护患 比例 低 跌倒评 估能力 不足 患者 和家 属 患者 年龄 陪护 疲 劳 安全意 识不强 患者 虚弱 法 相关 培训 不 足 未进行全 员培训 培训方式单一 缺乏防跌 倒流程 防护措施 不完善 重视程 度不够 未运用 跌倒评 估量表 机 床轮 刹车 功能 不良 凳子 不稳 走廊、厕 所无扶手 呼叫器使 用不方便 床离地 面高 环 厕所有 台阶 照明 不足 地面 湿滑 警示标志 不明显 料 药 物 不合适 鞋 跌倒事件根本原因分析 跌 倒 发 生 人 护士 安全 意识 不 够 主动 巡视 不 够 缺乏工 作责任 心 工作 繁忙 护患 比例 低 跌倒评 估能力 不足 患者 和家 属 患者 年龄 陪护 疲 劳 安全意 识不强 患者 虚弱 法 相关 培训 不 足 未进行全 员培训 培训方式单一 防护措施 不完善 重视程 度不够 未运用 跌倒评 估量表 机 床轮 刹车 功能 不良 呼叫器使 用不方便 床离地 面高 环 厕所有 台阶 照明 不足 地面 湿滑 警示标志 不明显 料 药 物 不合适 鞋 住院患者跌倒的评估：大于等于4分评估为高危 跌倒/坠床风险评估记录单的运用 自理能力的评估(评估率100%） 序号项目完全独立需部分帮 助 需极大帮助完全依赖 1进食1050 2穿衣1050 3入厕1050 4控制大便1050 5控制小便1050 6上下楼梯1050 7床椅转移151050 8平地行走151050 9洗澡50 10修饰50 自理能力的评估 自理能力等级等级划分标准需要照护程度 重度依赖总分40分全部需要他人照护 中度依赖总分4160分大部分需他人照护 轻度依赖总分6199分少部分需他人照护 无需依赖总分100分无需他人照护 患者跌倒评估及干预 评估率100%：被公认有效的对策。 确立高危 人群、进 行告知 床头 标识 形式多样的健康教育 患者防跌倒干预措施 ü 光线充足，地面干净不潮湿 ü 病室家具尽量简单，布局合理 ü 卫生间防滑地面，扶手 ü 床铺位置要低 ü 呼叫器，床两边护栏 ü 危险环境有警示标识 ü 有潜在危险的障碍物要移开 ü 穿合适安全的衣裤，不要穿过长松 软的拖鞋，缓慢起身以避免体位性低 血压和眩晕，活动时有人陪伴。 采取防护措 施，并进行 督查 住院患者跌倒预防的管理制度 1.患者病情评估管理制度 2.患者跌倒/坠床预防及报告制度 3.防范与减少患者跌倒/坠床事件 管理制度及方案 4.患者发生跌倒/坠床的应急预案 及处理流程 5.跌倒/坠床预防护理流程 预防跌倒的教育及有效沟通 美国医疗机构评审联合委员会在2000年对美国医疗缺陷 的根本原因调查显示，培训和沟通不足是最常见的根本原 因，超过50 患者、陪护、医务人员 患者防跌倒干预措施 跌倒的因素/可变程度/干预措施 跌倒的因素可改变的程度干预措施 老年不能无 女性不能无 独居有可能尽量改变独居的生活方式 不活动可以锻炼 日常生活活动受限可以锻炼、运动训练，使用辅具设备提供日常活动帮助 跌倒史不能无 疾病有可能适当的医学或生活方式干预 药物有可能减少药物的种类与剂量，使用别的替代药物治疗 视力差有可能戴适当的眼镜，适当的医学干预 外围感觉弱不能无 肌肉力量弱可以力量训练 反应时间长可以提高协调能力的锻炼或训练 平衡能力受损可以运动、锻炼 步态紊乱可以针对原因的锻炼或训练，考虑使用步行辅具设备 鞋可以建议穿合适的鞋 环境危险因素可以安装安全家具，改变或去除居家的危险因素 跌倒的综合干预 怎样预防跌倒？ 合理行动，增强体质 防治疾病，规范用药 求安便利，居家安全 适当助行，注重营养 社会支持，综合管理 规范用药 按医嘱服药，严格执行用药原则，认真 查对； 不随意乱用药，避免同时服用多种药物 ，且尽可能减少用药剂量；出院带药详 细指导。 常用药物副作用 药物种类副作用 安眠药头晕 止痛药意识不清 镇静药头晕、视力模糊 降压药疲倦、低血压（药物过量） 降糖药低血糖（药物过量） 抗感冒药嗜睡 求安便利 上下楼梯用扶手 厕所最好用坐厕 夜间在床旁使用便器小便 提倡有组织的集体运动 选择适当的辅助工具，穿合适的鞋子（防滑），如各种 拐杖、助行器、眼镜等，并将其放在触手可及的地方 适当助行 注重营养 Ø 跌倒不是一种意外，而是存在 潜在的危险因素 Ø 跌倒可以预防和控制 西方发达国家，已经在预防老年人 跌倒方面进行了积极的干预，大大降低 了老年人跌倒的发生 Ø压疮 Ø压疮的预防及护理是临床基础 护理的主要内容，防范和减少 压疮是患者安全目标之一，也 是衡量护理质量的主要内容之 一。而压疮长期以来一直是临 床护理工作中较为棘手的问题 ，所以，压疮的预防和管理成 为护理管理的一个重点。 现代护理的发展方向防治结合 压疮仍是当前今后医学领域的一个难 题，临床护士所面临的挑战是如何预 防和早期发现压疮并进行有效的处 理。为此，压疮护理涉及两方面的内 容：预防压疮和伤口护理。 “预防压疮发生”被认为是最经济的 压疮护理手段。 预防胜于治疗预防胜于治疗 压疮高危因素及人群 国际NPUAP-EPUAP压疮定义 压疮是指皮肤或/和皮下组织的局 部损伤，通常位于骨突出部位。 这种损伤一般是由压力或者压力 联合剪切力引起的。一些相关的 或不易区分的因素也与压疮有关 ，而这些因素的意义还有待进一 步阐明。 压疮分期 ： 1.可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织 呈栗色或紫色改变； 2. 期：皮肤完整出现以指压不会变白的红 印； 3. 期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮 层； 4. 期：表皮和真皮完全受损，穿透皮下组 织，但尚未穿透筋膜及肌肉层； 5. 期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌 肉、骨头和支撑结构； 6.不能分期：全层组织损伤，基底层被坏死组 织覆盖。 （记录格式：部位分期长、宽、深 如 G2cm×2cm×1cm） 压疮高危因素及人群 压疮发生的原因 Ø 外源性因素 Ø 内源性因素 压疮高危因素及人群 压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 ü 压力 ü 剪切力 ü 摩擦力 ü 潮湿 压疮高危因素及人群 压疮-内源性因素 感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失 去神经支配后舒缩功能丧失，导致局部组织血循环障碍， 缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏 死。 营养 ü 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 ü 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 ü 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 压疮高危因素及人群 压疮-内源性因素 Ø组织灌注状态 血液灌注缺陷或血液动力学改变，引起组织缺氧，可增加 发生压疮的危险,在组织受压期间，皮肤和肌肉的氧气不 足引起缺血性损伤，从而导致可逆性或不可逆性细胞和微 血管损伤。 Ø年龄 研究表明卧床时间和年龄与压疮发生之间有明显的正相关 关系，即卧床时间越长、年龄越大、越容易发生压疮。 压疮高危因素及人群 压疮-内源性因素 Ø体重 Ø体温 Ø精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无 氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。 压疮的多发部位 压疮高危人群 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局 部组织长时间受压。 2.老年人 3.发热病人：排汗过多。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 压疮高危人群 9.肥胖者：加大了承受部位的压力。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.手术患者 12.临终关怀患者 13.脊髓损伤患者 14.婴儿与儿童 15.重症患者 16.III 级危重患者 17.使用轮椅等坐位的患者 预防压力的误区一 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻， 造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激 皮肤，不宜使用。 压力的预防 靠垫 交替充气床垫 康惠尔透明贴 康惠尔泡沫敷料 预防压力的误区二 预防压疮不要按摩（证据强度=B） 急性炎症存在时按摩 是禁忌的，因为有损伤血管或脆弱皮肤的可能性。按摩不 能作为压疮预防的策略被推荐。 泡沫敷料应用于骶尾部预防压疮： 预防摩擦力的误区 不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险。（证据强度=C）当 患者疼痛时，如果揉擦皮肤可能引起轻度的组织损伤或加重 炎症反应，尤其是年老脆弱的皮肤。 1.频繁、过度 2.热水或酒精等 3.独自搬动危重患者 清洁 消毒剂擦拭皮肤 清洁皮肤 摩擦力的预防 正确的翻身手法 水胶体敷料溃疡贴/透明贴 翻身床 预防潮湿的误区 ！使用烤灯等使皮肤干燥组织细 胞代谢及需氧量增加进而造成细胞 缺血、甚至坏死。 ！涂抹凡士林、氧化锌膏等油性 剂无透气性，亦无呼吸功能， 其水分蒸发量维持在一个较低水 平上，远低于正常皮肤的水分蒸 发量，导致皮肤浸渍。 潮湿的预防 使用有隔离功能的产品来保护皮肤，防止皮肤暴露 在过渡潮湿的环境中，以降低压疮发生的危险。（ 证据强度=C） 潮湿的存在会改变皮肤角质层的受力特性，同时也 会影响温度的改变。 观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤。（证据强 度= C） 许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道 （如导管，吸氧