加速康复外科的理念与意义及护理工作

加速康复外科的理念与意义 近年来，国际外科文献检索资料中，加速康复外科(Fast track surgery)一词 频繁出现，也有不少以此为题的文章，涉及到各个区域的手术，效果甚佳，明显的加快了病人的康复，缩短了手术后住院日。国内，外科学术会议也对此感兴趣，进行了讨论。在英语中Fast track 一词常用以描述事物能迅速完成的途径和方法，Fast track surgery 当指手术快速完成之意。但Surgery 一词在此并非单指手术操作的部分，而是指手术治疗的完整过程，涵盖术前准备到治疗结束出院。 最早，Fast track surgery 起于心脏外科手术，现已扩展到各类手术，在普通外科范畴内，文献中报道较多的是结直肠外科(colo-rectal surgery)。Win 在2006 年提出Fast track colon surgery 的要点是：(1)术前与病人交谈，告知手术计划以取得病人的合作； (2)适当的术前营养支持，但应避免过长时间的应用； (3)选用合理麻醉方法(胸段硬膜外)；(4)积极采用微创技术； (5)不常规应用鼻胃管和引流； (6)术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)； (7)应用持续胸段硬膜外置管止痛； (8)术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂； (9)术后早期经肠进食； (10)术后早期病人下床活动。 纵观这些措施中，除提到应用微创外科外，对结肠手术技术操作方面并没有改变与 创新之处，主要是改善了围手术期处理，采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症， 减少病人的痛苦，加速病人术后的康复。如围手术期营养支持，供氧，不常规应用鼻胃管减压，术后早期进食，早期活动等等。这些措施总的概括来讲，意在减少医疗措施带 来的应激(stress)。应激是机体受到物理性创伤、机械性损破、化学性损害或情绪因素而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。 在fast tracksurgery 的措施中强调了应用硬膜外麻醉或区域性阻滞麻醉，术后应 用硬膜外置管止痛，并指出是胸段硬膜外，为何其主要目的在阻断交感神经对应激的反 应。当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经(afferentfiber)传至下丘脑，继经下丘脑 一脑下垂体一肾上腺素轴(hypothalamus pituitary adrenal axis，HPA)而使儿茶酚胺、肾上腺皮质激素的分泌增加，同时也有炎症介质、细胞因子的改变，致有全身性的 炎性反应。任何医疗措施有着正效应的一面，即希望在治疗上起作用的一面，但是，它也都有负效应的一面，每一治疗措施对人体都是一次刺激，将引起一定的应激反应。刺激有大有小，应激反应也随之有强有弱，且与个体的耐受性、敏感性相关。静脉注射或肌肉注射虽疼痛甚微，但对机体是一刺激、侵扰，放置鼻胃管引起恶心、呕吐或鼻腔、 咽部不适，其对病人的损害可以是微不足道，然而多次多样的小侵扰，也可累积、相加成为一可引起机体较大反应的应激信息。 应激信息可引起下丘脑室旁核(Paraventricular ucleus)分泌促皮质激素释放 素与激活下丘脑一脑垂体一肾上腺轴(HPA)，糖皮质激素分泌增加，交感神经系统分泌 物儿茶酚胺的分泌也增加，这些内分泌激素的增加，导致了机体的一系列反应。除炎性 反应外，神志、心血管系统、呼吸系统、以及代谢系统都产生了反应。机体因此产生的 效应无疑也有着正负两方面的作用，按治疗的要求，希望能加强或保留有利的部分，如 凝血机制、组织愈合的炎性过程。减少那些不利的部分，如高分解代谢、过度炎症反应、 甚至器官功能障碍。人们虽然抱有如此的希望，但实际上机体的反应是否能恰如其分地达到益多害少的程度，完全取决于所受到的应激程度与下丘脑一脑垂体一肾上腺轴接受 的刺激程度，也就是感觉神经输入的信息量而定。 手术的目的是去除病灶，修复组织与重建功能，是机体先经过病变所造成的损害后，再一次接受治疗所致的创伤一应激，然后进入到修复、康复的阶段。无疑，康复是否顺利、迅速与手术创伤及围手术期医疗护理处理所致的应激直接相关。 微创外科理念的提出，已历经半个多世纪，也已取得共识，且创造了许多的方 法以及新型的设备。然而，这一理念是否已深入到外科医师的所有操作、措施之中，则还有一段距离。外科医师常过多考虑手术的安全性、彻底性与完整性，给予超需要的处 理，增加了应激的强度。 手术操作轻柔、细致，可以减轻应激的程度，但仍有信息经神经传导至下丘脑 发生神经内分泌(neurohormona1)反应，为减少这些信息的传导，设法阻断传入神经 的应激信号，是减轻应激反应的一种措施。早在1959 年Hume 与Egdahl 即进行了这 一方面的动物实验。在实验中，切断动物的坐骨神经或脊髓后，虽有严重下肢损伤并不引起肾上腺素分泌的增加。反之，在坐骨神经或脊髓无损伤的动物，下肢损伤可引起肾上腺素分泌的增加。Brant 等(1978 年)在临床取得了验证，在下腹部或下肢手术病人，应用硬脊膜外麻醉(epidural anaesthesia)可以阻断传入神经至中枢神经系统的信号， 阻止激活HPA 轴，病人肝、小肠的神经反射、疼痛感、分解代谢激素均有下降，高血糖与负氮平衡也都有减轻。Rogers 等(2000 年)在141 篇文章9559 例的荟萃分析中，对比下腹部手术应用硬膜外或脊髓麻醉与全麻的结果，硬脊膜外麻醉的死亡率下降3 0，主要的并发症如静脉栓塞、肺梗死、呼吸抑制、肺炎、心肌梗死与肾功能衰竭的发生率都有所下降。 因此，Fast track surgery 不是简单的手术操作快捷，而是应用现在临床 上已成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，降低病人机体由此而产生的反 应，尤其是负效应的反应，以加快病人从手术创伤中恢复过来，更快地康复。各类手术从结直肠到胰十二指肠切除，都可以依据fast track surgery 的理念制定关键性的步骤(critical pathways)，以达到迅速康复的目的。 英语词fast track surgery 可译为快通道外科，这是用一组措施来促进病人的 康复，不可理解为手术技术方面的快速。在fast track surgery 这一名词提出前，曾 称为fast track rehabilitation in surgery(外科快速康复方法)，或是enhanced r ecovery after surgery("ERAS"programme，促进外科手术后康复程序)，后简称为 Fasttrack surgery，理解其含义，译为"加速康复外科"更能表达其主要目的。 简言之，"加速康复外科"主要是尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应，加速病人的康复。采取的措施有三个方面： 一是术前病人应有体质与精神两方面的准备 二是减少治疗措施的应激性 三是阻断传入神经对应激信号的传导。术前一日不禁食，不作清洁灌肠，少用鼻胃管、引流管，适当输液，有效止痛，术后早期进食，早期活动，微创手术等等都是减少应激的措施。 应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导。有效地减少应激，阻断应激信号的传 导，尽量减少机体对应激的反应而取得快速康复的效果是fast track surgery 最终结果。缩短术后住院日与术后康复的速度直接相关，也与某些客观环境有关，如病人的家庭情况，病人所在地区的社区医疗条件有关。不可认为缩短术后住院日是fast track surgery 追求的主要目标，相反，不可因治疗措施的改变而增加并发症发生率，不可因住 院日缩短而增加返院率。 虽然，Fast track surgery 程序讨论中，并未强调病人的并存病与围手术期营 养支持的重要性，但所提出是单一、典型的手术，而病人能否迅速康复当与原有的体质、 有无并存病、营养的状况直接相关，且是首先需要解决的问题。手术前的准备工作如术 前营养支持的实施，并存症的处理是fast track surgery 过程前的工作。在营养状态 改善，并存症得到控制后，才能实施fast track surgery 的程序。不可认为fast track surgery 的内容中摒除了营养支持及其他处理，也不可认为所有的病人都可直接进入fast track surgery 程序，而必需是那些已经可进入手术期的病人，始能采用这一程序。 加速康复外科不单是对某一类手术围手术期处理中行之有效、成熟的经验，加 以总结升华。随着这一理念的推广、应用，也将为外科各类病人、各种手术围手术期的规范化提出了严格的要求。随着医学技术的发展，加速康复外科的内容、方法必将进一步拓展，如p 阻滞剂、生长激素的应用，以进一步阻断应激信号与促进组织愈合。 当前，fast track surgery 总的要求，是强化围手术期处理，加速康复，缩短 住院日，不增加并发症发生率，不增加返院率，重视价格效果比 加速康复护理小组 手术前工作： 术前访视小组，周一至周五到病区，进行手术前访视，了解病人的情况并登记，重点了解老年病人心、肺、脑功能等，以及对阳性体征和结果进行登记，并配合病区护士作好手术前准备工作。同时图片介绍ICU 的环境和医疗护理特色，减少病人对ICU 的陌生感与恐惧感， 做好术后专科治疗宣教工作（如需插导尿管者应告诉患者插导尿管后，导尿管会刺激膀胱和尿道，使其有便感，但这属正常现象，无需去卫生间；如身上有双套管或其他引流管的患者， 应知道引流管的重要性，不能任意拔除等），配合术后治疗及护理。 术前有效沟通的优点： 1. 充分了解基础疾病，评估手术后风险：一般状况，既往史，各种异常化验、检查结果，药物过敏史，病人的精神或生活习惯，以及家属的特殊要求等。 2. 可实施有针对性的干预治疗 3. 术前介绍监护的环境制度 4. 术前温馨体验：了解每天护士会给病人擦身、刷牙、洗脚，并直接演示术后怎样咳 嗽、深呼吸、抬臀。 5. 了解术后配合（抬臀、咳嗽时如何按压腹部） 6. 对重点情况及时标识（管道注明各种标识）。 7. 积极干预（术前深呼吸、吹气球锻炼，术后早活动、爬楼梯、抬臀等）。 和手术室护士取得配合，作好手术中保温等工作 手术后护理： 亲情呼唤病人：接手术后病人时,护士进行亲情呼唤病人，同时自我介绍，建立相互信 任感 手术后镇痛护理：手术后即给予帕瑞昔布钠40mg/bid，持续至少三天，可与镇痛泵同时使用，使病人达到无痛能安然入睡，但能唤之即醒。同时密切 观察神志和呼吸的情况。 术后常规给予嚼口香糖，3/日，促进胃肠蠕动，加速排气。 饮水进食：术后患者未通气前，即可鼓励患者进水（少量多次）。目标：第一天进水 500ml，第二天进水1000ml，第三天进水1500ml，饮水量达到1500ml 后即可停止静脉输液。 （重点观察患者有无腹涨，恶心，呕吐等不适，如出现症状，停止饮水） 卧位：术后患者对于神志清楚的患者给予半卧位30º40º 以上，对于神志不清者应先 去枕平卧，头偏一侧，防止误吸。 功能锻炼：手术后第一日护士协助，进行床上功能锻炼： 积极活动四肢； 可在床上有计划练习抬臀（即双腿撑床，臀部抬离床面约10cm），每日两次，每次 不少于30 次。手术后第二日可由护士协助坐于床边活动,常规1-2h，条件允许可立 于床边活动。 预防深静脉血栓：对于一些老年患者，活动能力不佳者，为预