神经系统疾病病人常见症状体征护理 (2)

内科护理 内科护理内科护理（第（第3 3版）版） 第九章第九章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理 第九章第九章 神经系统疾病病人的护理神经系统疾病病人的护理 第一节第一节 神经系统疾病病人神经系统疾病病人 常见症状体征的护理常见症状体征的护理 闽东卫生学校闽东卫生学校 杨建生杨建生 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 学习目标 ¬ 掌握神经系统疾病病人常见症状体征的护理评估要 点和主要护理措施 ¬ 熟悉神经系统疾病病人常见症状体征的主要护理 诊断/问题。 ¬ 了解神经系统疾病病人常见症状体征的护理目 标和护理评价。 重点 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 v身体状况评估、护理措施 难点 v护理评估、常见护理诊断/问题、护理措施 主 要 内 容 Ø神经系统解剖生理及功能 Ø神经系统疾病特点 Ø神经系统疾病常见症状及体征 解剖生理及功能 神经系统 中枢神经系统周围神经系统 脑脊髓脑神经脊神经 分析 综合 接收信 息传递 冲动 v病因： v感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免 疫障碍、遗传因素、先天发育异常和代谢障 碍等。 v特点： v病情复杂 并发症多 v死亡率高 致残率高 疾疾 病病 特特 点点 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理 学习内容 头头 痛 一 二 意识识障碍 三 五 言语语障碍 感觉觉障碍 运动动障碍 三 四 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理头痛头痛 护护 理 评评 估 护护 理 诊诊 断 / 问问 题题 护护 理 目 标标 护护 理 措 施 护护 理 评评 价 定 义 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛 §颅内疾病 感染、血管病变、占 位及外伤 §头颅邻近器官或组织疾病 五官、 颈椎、颈肌病 §全身性疾病 发热、高血压、缺氧 、中毒及尿毒症 §其他 神经症及癔症 (一）健康史 【护护理评评估 】 §头痛部位、性质与程度 §头痛规律 突发剧烈头痛 晨间加剧且进行性加重 规律的晨间头痛 长时间阅读后头痛 周期性反复发作 病程长、波动性与易变性明显 §伴随症状 伴喷射状呕吐 伴高热 伴眩晕 伴脑膜刺激征 伴癫痫发作 （二）身体状况 §慢性头痛的病人可出现焦虑、恐惧、或抑郁 等心理 （三）心理-社会状况 § 脑脊液检查、CT或MRI检查、脑血管造影等，有助于病 因诊断 （四）辅助检查 【常见护见护 理诊诊断/问题问题 】 ¬疼痛：头头痛 与颅颅内外血管舒缩缩功能障碍或脑脑 部器质质性病变变等有关 【护护理目标标】 ¬病人头头痛发发作的次数减少或程度减轻轻 护理措施 v1一般护理 v保持环境安静、舒适、光线柔和。 v非器质性头痛病人增加休息和睡眠时间。 v器质性头痛病人应绝对卧床休息，减少头部活 动。 v颅内高压病人床头可抬高15°30°，呕吐时 头偏向一侧，以防误吸呕吐物而窒息。 v 护理措施 v2病情观察 v观察头痛的部位、性质、持续时间、频率 、程度及伴随症状，注意观察病人意识、瞳 孔、脉搏及血压等变化，发现异常立即报告 医师并协助处理。 护理措施 v3减轻疼痛 v做缓慢深呼吸、听轻音乐，或做气功、引 导式想象及冷热敷，还可用理疗、按摩、指 压止痛等方法。 护理措施 v4心理护理 v应理解、同情病人的痛苦，耐心解释，解 除其思想顾虑，保持身心放松，鼓励病人树 立信心，积极配合治疗。 v对非器质性病变引起的头痛，予以心理安 慰，消除诱发因素，解除焦虑和紧张情绪。 v 护理评价 v病人头痛是否减轻或缓解。 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理意识障碍意识障碍 护护 理 评评 估 护护 理 诊诊 断 / 问问 题题 护护 理 目 标标 护护 理 措 施 护护 理 评评 价 定 义 意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应 的一种精神状态。 § 颅内疾病 § 全身感染性疾病 § 心血管疾病 § 代谢性疾病 § 中毒性疾病 （一）健康史 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理意识障碍意识障碍 【护护理评评估 】 § 以觉醒度改变为主 嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷及深昏迷 § 以意识内容改变为主 意识模糊和谵妄状态 § 特殊类型 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态 （二）身体状况 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理意识障碍意识障碍 （三）辅助检查 § 脑电图检查可明确脑功能状况，血常规、血糖、血脂、电 解质及头颅CT和MRI检查可明确病因 【常见护见护 理诊诊断/问题问题 】 ¬有受伤伤的危险险 与脑组织脑组织 受损导损导 致的意识识障碍有关 【护护理目标标】 ¬病人无误误吸、窒息、压疮压疮 、感染及营营养失调发调发 生 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理意识障碍意识障碍 护理措施 v1一般护理 v平卧头侧位或侧卧位； v高热量和丰富维生素素饮食，鼻饲流质； v每23h为病人翻身1次，防止压疮发生； v预防尿路感染； v注意口腔卫生； v谵妄躁动者加床栏，必要时用约束带适当约束 ，防止坠床、自伤及伤人。 昏迷病人口腔护理 （二）病情观察 §生命体征、瞳孔大小和对光反射、意 识障碍程度 §恶心、呕吐以及呕吐物的性状和量 §有无消化道出血、脑疝、呼吸道及泌 尿系感染 （三）保持呼吸道通畅 §取平卧头侧位或侧卧位 §清除口鼻分泌物，及时吸痰 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理意识障碍意识障碍 【护护理评评价 】 ¬病人有无误误吸、窒息、压疮压疮 、感染及营营养失调发调发 生 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理意识障碍意识障碍 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理言语障碍言语障碍 护护 理 评评 估 护护 理 诊诊 断 / 问问 题题 护护 理 目 标标 护护 理 措 施 护护 理 评评 价 § 病人年龄、职业、文化程度、出生地、生长地，发病 前言语能力，有无注意力、记忆力和计算力障碍 § 大脑皮质语言功能区受损 § 与发音有关的神经或肌肉受损 （一）健康史 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理言语障碍言语障碍 【护护理评评估】 § 失语症 表现为自发谈话、听理解、复述、命名、 阅读和书写等能力的残缺或丧失，常见类型有： Broca失语 Wernicke失语 传 导性失语 命名性失语 完全性失语 § 构音障碍 损伤部位不同，产生不同特点的构音障 碍，主要表现为发声困难、发音不清，或声音、音 调及语速异常，严重者不能发音 （二）身体状况 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理言语障碍言语障碍 §可表现为焦虑、情绪低落 、精神抑郁 （三）心理-社会状况 § 头部CT或MRI、肌电图等 （四）辅助检查 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理言语障碍言语障碍 【常见护见护 理诊诊断/问题问题 】 ¬语语言沟通障碍 与大脑脑皮质语质语 言功能区或发发音器官的 神经经肌肉受损损有关 【护护理目标标】 ¬病人能采取有效的沟通方式表达自己的需求，能配 合语语言训练训练 ，语语言功能逐渐渐恢复 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理言语障碍言语障碍 （三）言语功能康复训练 §失语症：听理解训练，语言表达训 练和书写训练 §构音障碍：呼吸训练、发音器官的 肌群运动训练、发音训练 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理言语障碍言语障碍 【护护理措施 】 （一）心理护护理 （二）有效沟通 【护护理评评价 】 ¬病人是否能采取有效的沟通方式表达自己的需求 ¬是否能配合语语言训练训练 ，语语言功能是否逐渐渐恢复 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理言语障碍言语障碍 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理感觉障碍感觉障碍 护护 理 评评 估 护护 理 诊诊 断 / 问问 题题 护护 理 目 标标 护护 理 措 施 护护 理 评评 价 定 义 v感觉障碍是指机体对各种形式刺激（如痛 、温度、触、压、位置、振动等）无感知、 感知减退或异常的一组综合征 。 v常表现为感觉过敏、感觉异常、疼痛或感 觉减退和消失。 分 类 v感觉分为： v 1. 内脏感觉 v 2. 特殊感觉（视、听、嗅和味觉） v 3. 一般感觉： v 浅感觉（痛觉、温度觉及部分触觉） v 深感觉（运动觉、位置觉和振动觉） v 复合感觉（实体感觉、图形觉和两点辨别觉等） v § 神经系统的感染、血管病变 § 药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障 碍性疾病 § 情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清 及暗示等 （一）健康史 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理感觉障碍感觉障碍 【护护理评评估】 护理评估身体状况 v 1感觉障碍的临床表现 v（1）抑制性症状:分为完全性感觉缺失和 分离性感觉障碍。 v（2）刺激性症状: v 感觉过敏 v 感觉倒错 v 感觉过度 v 感觉异常 护理评估身体状况 v2感觉障碍的类型及临床特点 受损部位 感觉障碍特点 多发性末梢神经损害手套、袜套型分布感觉障碍 脊髓横贯性损害 受损平面以下全部感觉丧失 伴截瘫、排便障碍及自主神经功能障碍 内囊损害对侧偏身感觉障碍并伴对侧偏瘫、偏盲 大脑皮质感觉区病变对侧单肢感觉障碍 §出现烦闷、忧虑或失眠，易产生焦虑、恐惧 情绪 （二）心理-社会状况 § 脑脊液检查、诱发电位、头颅CT或MRI等检查 （三）辅助检查 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理感觉障碍感觉障碍 【常见护见护 理诊诊断/问题问题 】 ¬感知觉觉紊乱 与脑脑、脊髓病变变与周围围神经经受损损有关 【护护理目标标】 ¬病人能适应应感觉觉障碍的状态态，感觉觉障碍减轻轻或消除 ，无损伤发损伤发 生 第一节第一节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理感觉障碍感觉障碍 护理措施 v 1一般护理 v保暖防冻、防烫、防搔抓、防碰撞和 防重压。 v避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或 冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜 超过50，防止烫伤。 v对下肢有深感觉障碍的病人，避免夜 间独自行走，以防跌伤。 护理措施 v 2知觉训练 v每天进行，如用砂纸、棉絮丝等刺激 触觉；用温水擦洗感觉障碍的部位，刺激 感觉恢复和促进血液循环；用针尖刺激恢 复痛觉等。 v解释各种刺激的感觉体验，指导病人 用视觉弥补感觉的不足。 v同时进行肢体的被动运动训练，做按 摩、理疗和针灸等。 四肢瘫痪者针灸治疗 护理措施 v 3心理护理 v加强与病人沟通，耐心听取病人对感 觉异常的叙述，并进行必要的