2013年人工气道管理原则与体会

人工气道管理的原则与 体会 同济医院呼吸内科 刘辉国 定义、作用 n概念:人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气 管内建立的气体通道。 n作用:可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地 清除气 道内分泌物，进行机械通气治疗。 气管插管和气管切开 气管插管与气管切开的比较 气管插管气管插管 n适应证：心肺复苏，外科 手术，气切前过度 n优点：操作方便 n缺点：清醒患者难以忍受 刺激口腔黏膜，分 泌物多，口护难， 易脱管 气管切开气管切开 n适应证：长期保留人工气道者 、分泌物多引流不畅者、 n优点：口护易做，耐受性好， 痰液易引流，不影响吞咽、死腔小 、 n缺点：出血、切口附近气管 壁塌陷、肉芽形成息肉形成、气管内 溃疡 瘢痕化。皮下纵膈气肿 人工气道的建立指征 n急性呼吸道梗阻 ¨acute airway obstruction n保护反射丧失 ¨loss of protective reflexes n大量分泌物 ¨excessive pulmonary secretions n呼吸功能衰竭 ¨respiratory failure Airway management and Airway management and endotrachealendotracheal intubation. In: Irwin RS, intubation. In: Irwin RS, CerraCerra FB, FB, RippeRippe JM, editors. Irwin and JM, editors. Irwin and RippesRippes Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 1 Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 1 15.15. 人工气道的建立对机体的影响 n破坏气道的防御机制：气体加温加湿、咳嗽功能 气道自净能力减弱或消失 n失水： 正常400ml-500ml/天增加至800ml-1000ml/天。 n易诱发支气管痉挛及哮喘 n管理不善导致并发症： 气管粘膜水肿、出血、肺 不张、气管食管瘘、气管移 位、 气管塌陷 人工气道的位置与固定 n插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是 否对称。 n拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上2- 3cm处。 n记录插管深，严格交接班。 n妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。 防止患者自行拔管。 n整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部 的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于 痰液引流。 人工气道的固定后副损伤 人工气道的摆放 气囊的管理-气囊的作用: n气囊的作用: 1、机械通气时，保证 潮气量； 2、防止口腔分泌物及 胃内容物误吸； 3、协助气管导管的固 定。 气囊管理 n高容、低压气囊 n最小封闭量（minimal occluding volume technique， MOV） n气囊压力20-25 mmHg（24- 30 cmH2O） ¨ 30 mmHg：阻断动脉血流 ¨ 20 mmHg：阻断静脉血流 ¨ 5 mmHg：阻断淋巴回流 气管壁内的 动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O 气囊压力与容积曲线 预防VAP 循证医学建议 n气囊压压力不足将使VAP的风险风险 增加46倍 建议议：气管插管气囊压压力应维应维 持在20cmH2O以上 ， 从而预预防细细菌通过过气囊壁进进入下呼吸道。 气囊管理 n气囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。 -理论依据： （1）气囊放气后1小时，压迫区黏膜毛细血管血 流也难以恢复； （2）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往 不能耐受。 （3）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充 气，压力调整仍十分必要。 吸痰 Suctioning 目的 n清除人工气道及气管内分泌物 n保持导管畅通 n确保足够的通气量 n降低呼吸道感染危险 吸痰指征 n听诊双肺有痰鸣音 n患者血氧饱和度下降 n气道压力升高 吸痰方法 采用非定时吸痰技术 1、选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超过气管导管内 径的1/2。 2、检查吸痰装置是否完好，吸引负压应为0.04-0.06mPa。 3、进行纯氧膨肺，气道灌洗。 4、禁止吸痰管负压时，将吸痰管插入气管导管，达到气管导 管末端时上提0.5cm 开放负压，旋转上提。 5、吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。 6、严格无菌操作。 7、吸痰后吸净口咽部分泌物。 8、密切观察患者的病情变化。 吸痰压力 n成人： 100 mmHg 120 mmHg n儿童： 80 mmHg 100 mmHg n婴儿： 60 mmHg 80 mmHg n吸痰时间 常规吸痰： 1次/2小时 n新观点认为： 间隔时间应视病情而定。 病人出现咳嗽有痰，痰鸣音 气道压力上升、气道压力报警 血氧饱和度下降 患者要求吸痰 改变体位 雾化吸入 气管导管护理 更换呼吸机管道 调节呼吸机参数时 n判断是否需要吸痰？ 根据患者痰液性质判断吸痰时机 采用非定时（适时）吸痰技术优点： ü 减少定时吸痰的并发症： 粘膜损伤、气管痉挛 ü 减轻患者痛苦 开开 放放 式式 吸吸 痰痰 vv中断氧气供给中断氧气供给 vv降低气道压力降低气道压力 vv使呼吸系统带菌的飞沫向空气传播使呼吸系统带菌的飞沫向空气传播 vv负压抽吸导致肺泡塌陷、肺顺应性降低负压抽吸导致肺泡塌陷、肺顺应性降低 vv使血压、心率增高、血氧含量降低使血压、心率增高、血氧含量降低 vv对高颅压的患者有导致脑疝的危险对高颅压的患者有导致脑疝的危险 弊端弊端 密 闭 式 吸 痰 密密 闭闭 式式 吸吸 痰痰 vv吸痰不能一次一管，增加了发生呼吸吸痰不能一次一管，增加了发生呼吸 机相关性肺炎的风险机相关性肺炎的风险 vv吸痰管冲洗不当易造成吸痰管梗阻吸痰管冲洗不当易造成吸痰管梗阻 vv增加治疗成本增加治疗成本 弊端弊端 封闭式吸痰与开放式吸痰比较 n两项随机对照研究显示VAP发生率相似 ¨Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658 666. ¨Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed- suction system versus an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):13891393. n一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍 ¨Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878882. n最长使用时间67天 结论 n封闭式吸痰是控制VAP的重要手段 n不需要常规每日更换 n最长使用时间有待确定 清除气囊上滞留物 n气流冲击法 在气囊放气的同时，通过 呼吸机或手动皮囊经人工气 道给予较大的潮气量，在塌 陷的气囊周围形成正压，将 滞留物冲到口腔，从而达到 清除气囊上分泌物，肺大泡 、ARDS、气胸、高PEEP禁用 n声门下吸引 在声门与气囊间放一引流 ，放置的背侧气囊上缘并固 定，与气管套管并行引出体 外，可接负压吸引装置吸引 分泌物 呼吸机管路 是否需要定时更换？ n1960s n呼吸设备与VAP存在相关性 ¨The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965;44:831839. ¨Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357360. n结果 ¨呼吸机管路每日更换 Craven et al in 1982. n24小时与48小时管路培养阳性率无明显差 异（30% vs 32%） n$300,000 saved in 20 Boston teaching hospitals ¨Contamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):15051509. n结果 ¨呼吸机管路每48小时更换 呼吸管路更换与 VAP发生率 Ventilator-associated pneumonia 随着更换频率的增加，VAP发生率 有增加的趋势 随着更换频率的增加，VAP发生率 有增加的趋势 结论 n不推荐常规定时更换管路 n最长应用时间有待确定 预防VAP 循证医学建议 n建议：每例病人都使用经严 格消毒的 通气管道；如果管道被肉眼可见的血、 呕吐物、脓痰污染，则进 行更换；但 不必定期更换通气管道 湿化问题 吸入气湿化是一个易忽视然而 很重要的问题 温度37 湿度100 含水量44mg/L 吸入气湿化 正常的湿化机制 气道湿化的重要性 气体湿化不足 可以引起： n破坏气道纤毛 和粘液腺 n假复层柱状上 皮和立方上皮 的破坏和扁平 化 n基膜破坏 n气管、支气管 粘膜细胞膜和 细胞质变性 痰（血）痂 湿化的实现 n 湿化器(加热 非加热) n热湿交换器(HME) n雾化 n气管内滴注 理想的湿化器特点 n吸入气管的气体温度为32-36，含水量含水量33-43 g/ m3，（43 g/ m3即37时湿度为100%） n在较大范围的气体流量内，气体的湿度和温度不受影响 ，特别是高流量气体通气时。 n容易使用和保养。 n多种成分混合的气体都可以湿化。 n自主呼吸和控制通气都可以使用。 n具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱 水和触电。 n本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影 响。 n吸入的气体能保持无菌。 湿化装置 n无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气 的湿度至少达到30 mg H2O/L n主动湿化 ¨热加湿器（Heated humidifier, HH）主动地增加吸 入气体的湿度及温度 n被动湿化 ¨热湿交换器（Heat and moisture exchanger, HME） /人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度 ，并释放入吸入气中。 加热湿化器 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气 体进行混合，从而达到对吸入气体进行 加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装 有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受 到吸入气的量、气水接触面积和接触时 间、水温等因素的影响。 热湿交换器(人工鼻) u通过呼出气体中的热量 和水份，对吸入气体进行 加热和加湿，因此在一定 程度上能对吸入气体进行 加温和湿化，减少呼吸道 失水。 u但由于不额外提供