生命体征观察与护理 (3)

第二节 生命体征的 观察与护理 生命体征 ¡定义： 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。 一、体温的观察与护理 体 温 ¡定义： 人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌 运动等过程中不断产生热能的结果。 ¡体温的产生： 由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而 产生 正常体温正常体温 部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围 口温口温 37.037.0 （36.337.236.337.2） 肛温肛温 37.537.5 腋温腋温36.736.7 （36.537.736.537.7） （36.037.036.037.0） 正常体温的生理变化正常体温的生理变化 昼夜：昼夜：2626时最低，时最低，14201420时最高时最高 年龄：年龄： 婴幼儿成年老年婴幼儿成年老年 性别：女性男性。女性排卵后排卵前性别：女性男性。女性排卵后排卵前 运动、进食后体温升高运动、进食后体温升高 其他：环境、情绪其他：环境、情绪 发热： 由于致热原作用于体温调节中枢 或体温中枢功能障碍等原因导致体温 超出正常范围。 异常体温异常体温 l低热 37.338.0 l中等热 38.139.0 l高热 39.141.0 l超高热 41 发热程度的判断 发热过程及症状发热过程及症状 高热持续期高热持续期 退热期退热期 分为三个阶段：分为三个阶段： 体温上升期体温上升期 特点特点表现 表现 产热散热，体产热散热，体 温上升。温上升。 皮肤苍白、干皮肤苍白、干 燥，畏寒燥，畏寒 、寒战（骤升、渐升）、寒战（骤升、渐升） 产热产热 散热，体温维散热，体温维 持在较高水平持在较高水平 颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、 尿量减少尿量减少 散热产热，体散热产热，体 温下降温下降 大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤 温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退） 防止虚脱防止虚脱 体温过低 体温低于35 l常见于早产儿、全身衰竭的病人 l表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血 压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷 异常体温异常体温 体温过高病人的护理 l观察 l保暖 l降温 l口腔护理 l补充营养和水分 l皮肤护理 l卧床休息 病情观察 l l 测量体温：测量体温： 高热病人每高热病人每4h4h测体温一次测体温一次 体温恢复正常体温恢复正常3d3d后改为每日后改为每日2 2次次 物理降温物理降温30min30min后测体温后测体温1 1次次 l l 观察脉搏、呼吸、血压，伴随观察脉搏、呼吸、血压，伴随 症状症状 ，发热的原因及治疗效果，发热的原因及治疗效果 l采取药物和物理降温 l较好的是物理降温： T39冰敷 T 39.5酒精擦浴 降温降温 补充营养、水份补充营养、水份 l l 高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质 l l 少量多餐少量多餐 l l 多饮水，每日多饮水，每日3000ml3000ml l l 必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液 l l 可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 体温计的种类体温计的种类 电子 体温 计 可弃式 体温计 l l 玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表 l l 电脑数字式体温计：电子感温探头电脑数字式体温计：电子感温探头 口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。 肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。 水银槽 （区别） 凹缩处使 水银柱遇 冷不致下 降。 水银体温计水银体温计 腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。 体温计浸泡于消毒液中浸泡30min冷开 水冲洗擦干放清洁盒备用 体温计的清洁消毒法体温计的清洁消毒法 l l 腋表消毒法：腋表消毒法： l l 常用消毒液：常用消毒液：含氯消毒剂 体温计的检测体温计的检测 l l 甩表至甩表至3535以下以下 l l 同时放入已测温的同时放入已测温的4040以下的水中以下的水中 l l 3 3分钟后取出，读数分钟后取出，读数 l l 误差在误差在0.20.2或以上，水银柱有裂痕者或以上，水银柱有裂痕者 ，均不能使用。，均不能使用。 测量体温的方法测量体温的方法 口温 腋温 肛温 舌下 热窝 闭口， 勿咬 l l 方法：方法： l l 时间：时间：3min3min 口温口温 测量体温的方法测量体温的方法 先擦干腋窝，再放体 温计水银端置腋窝 屈臂过胸 夹紧 腋温腋温 l l 方法：方法： l l 时间：时间：7-10min7-10min 测量体温的方法测量体温的方法 注意事项 1、婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口 鼻手术、呼吸困难者不宜测口温 2、如有进食、冷热敷，间隔30再测 3、咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、 牛奶，摄入粗纤维食物 4、腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度 消瘦，不宜测腋温 5、 洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测 6、直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病 人不宜测肛温 7、坐浴，灌肠后间隔30min 8、甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以 防撞碎 注意事项 二、 脉搏的观察与护理 随着心脏节律性的收缩和舒张 ，动脉管壁相应的出现扩张和回缩 ，在表浅动脉上可触到搏动，称为 脉搏 脉搏的定义 l脉率：每分钟脉搏搏动的频率 成人为60100次/分 随年龄、性别、活动、情绪等因素变动 l脉律脉搏的节律性 搏动均匀规则，间隔时间相等 l脉搏的强弱 l脉搏的紧张度 正常脉搏正常脉搏 速脉：成人脉率每分钟超过速脉：成人脉率每分钟超过100100次次 发热发热 大出血病人大出血病人 缓脉：成人脉率每分钟少于缓脉：成人脉率每分钟少于6060次次 颅内压增高颅内压增高 房室传导阻滞房室传导阻滞 频率异常频率异常 异常脉搏的护理 l心理护理，缓解病人的紧张情绪 l遵医嘱给药，给予适当的指导 l观察药物的疗效及不良反应 l协助诊疗检查 测量脉搏的方法 l 部位 l 操作步骤 l 注意事项 测 量 部 位 操 作 步 骤 正常脉搏测30秒 脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率 护士的示指、中指、无名指放于 测量脉搏的部位上 注意事项 l不可用拇指诊脉 l为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧 l如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器 测心率1min 三、血压的观察与护理 血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 收缩压： 心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁 所受的压力 舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁 所受的压力 脉压差： 收缩压和舒张压之差 血压定义 l正常血压： 收缩压 90139mmHg 舒张压 6089mmHg 脉压差 3040mmHg l生理变化 年龄性别 昼夜睡眠 正常血压及生理性变化正常血压及生理性变化 环境 部位 其他：紧张、疼痛、吸烟等 l高血压 收缩压140mmHg，和（或） 舒张压90mmHg l低血压 收缩压90mmHg，舒张压24次/分 高热、缺氧病人 l呼吸缓慢：成人呼吸 10次/分 呼吸中枢抑制者：颅脑疾病、安眠药 中毒 频率异常频率异常 l潮式呼吸（陈施呼吸）： 周期性的呼吸异常 ，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达 高潮后，又逐渐变浅变慢，暂停数秒之后，又出现上 述状态。见于中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎、颅 内压增高。 l间断呼吸(比奥呼吸) ： 呼吸与呼吸暂停现象交替出现，有规律的呼吸几 次后，突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸， 如此周而复始。见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人 频率异常频率异常 深度异常深度异常 l深度呼吸（库氏呼吸）：深长而规律的呼吸 -尿毒症 -糖尿病 l浮浅性呼吸：浅表而不规则的呼吸 -濒死病人 l蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响， 因声带附近有异物，空气进入发生困难所致 -见于喉头水肿、痉挛、喉头异物 l鼾声呼吸：气管或支气管有较多的分泌物蓄 积，使呼吸时发出粗糙的鼾声 -见于深昏迷病人 音响异常音响异常 异常呼吸的护理 l心理护理 l调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜 l根据病人的病情安置合适的体位 l保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物 l按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机 l健康教育 l用物准备 ：手表 、体温单、笔 l病人准备 ： 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态 呼吸测量呼吸测量 测量呼吸要点 l为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉 位置 l观察病人胸廓的起伏，测30s l呼吸不规则测1min l病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维 被吹动的次数，计时1min 思考题 ¡1、何谓生命体征？ ¡2、T、P、R、Bp的正常值。 ¡3、测量体温时应注意哪些问题？ ¡4、测量血压时的注意事项有哪些？ ¡5、血压可以受哪些因素的影响？ ¡6、如何做好发热病人的护理？